TJDFT - 0728251-64.2023.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JEFAZPUB 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0728251-64.2023.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: CENILIO DE SOUZA CALDAS REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA - NUPMETAS-6 Trata-se de ação, sob os preceitos das Leis 9.099/95 e 12.153/09 ajuizada por CENILIO DE SOUZA CALDAS em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF, objetivando a condenação do réu a autorizar e custear tratamento médico indicado para a requerente.

Ainda, requer a condenação do demandado ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de reparação por danos morais.

Em síntese, relata o autor que foi diagnosticado com neoplasia maligna de células escamosas invasivo em boca, sendo submetido a tratamento combinado em 2021 (radioterapia e quimioterapia), ocasião em que não foi eficaz o tratamento efetuado, sendo extremamente necessária a intervenção cirúrgica.

Alega que requereu ao INAS a cobertura para os tratamentos, mas o pedido foi parcialmente indeferido, sob argumento de que procedimentos solicitados referem-se ao código principal, não cabendo remuneração em separado, conforme parecer CFM nº 12/2017.

Requer a condenação do Requerido para autorizar todo o procedimento, bem como os materiais necessários para o sucesso do restabelecimento da saúde do autor, bem como indenização pelos danos morais suportados.

O pedido de tutela de urgência foi deferido nos termos da decisão de ID 159959963.

Regularmente citado, o INAS/DF apresentou contestação, na qual, impugna o valor da causa e gratuidade de justiça.

No mérito, aduz que não se trata de plano de saúde privado, sendo regido por normas próprias, não possuindo natureza contratual.

Esclarece que o procedimento cirúrgico requerido foi parcialmente autorizado pelo GDFSáude, tendo sido negado apenas os materiais e serviços tecnicamente incompatíveis com as normas do CFM e fora do rol da ANS.

Nega a existência de danos morais.

Requer a improcedência dos pedidos. É o breve relato dos fatos, mesmo porque dispensado o relatório, consoante o art. 38 da Lei 9.099/95.

DECIDO.

Procedo ao julgamento antecipado de mérito, pois, nos termos do art. 355, inc.

I do Código de Processo Civil, não há necessidade de produção de outras provas.

Estão presentes os pressupostos processuais consistentes no interesse de agir e legitimidade das partes – art. 17 do CPC.

Constato, ainda, que a presente ação foi processada regularmente, com observância do rito previsto em lei, razão por que não há nulidade ou irregularidade a ser sanada.

Inicialmente, rejeito a impugnação ao valor da causa.

Isso porque não se desconhece que, na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9, tratando-se de pedido cominatório, foi pacificado o entendimento do valor da causa ser fixado de forma estimativa.

Portanto, não há que se acolher o pleito da parte requerida para reduzir o valor da causa, na medida em que o autor fixou este em montante equivalente ao valor que pretende à título de danos morais.

Dessa forma, rejeito a referida preliminar.

Quanto à impugnação à gratuidade deferida ao autor, desnecessárias maiores digressões a respeito da impugnação eis que, sabidamente, na seara dos Juizados Especiais, inclusive os Fazendários, as demandas submetidas ao procedimento estabelecido legalmente estão isentas do pagamento de custas processuais e honorários em primeiro grau de jurisdição.

Dessa forma, desacolho a impugnação.

Passo ao exame do mérito.

O ponto controvertido da demanda consiste em saber se há obrigatoriedade do réu em custear e fornecer todos os procedimentos e material pleiteado pela parte demandante, conforme prescrição médica, para implementação de procedimento cirúrgico principal, bem como se é cabível a condenação em danos morais diante da negativa de cobertura.

Pois bem.

Na hipótese dos autos, pretende a parte autora seja a parte ré compelida a custear os procedimentos de EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO PERIFÉRICO: 31403123, LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL: 30805090, EXPLORAÇÃO CIRURGICA DENERVO: 20.20.20.40, LIGADURA DE CARÓTIDA E/OU RAMOPS: 30906210, cujo procedimentos teriam sido prescritos juntamente com outro procedimento cirúrgico principal de mandibulectomia, haja vista o diagnóstico de neoplasia maligna de células escamosas invasivo em boca.

No ponto, o relatório médico de ID 159935197 - Pág. 2-4, descreve o quadro da doença da parte autora, a sua gravidade e o procedimento cirúrgico indicado pelo médico para condução do caso, no qual se verifica que se faz necessário a autorização de todos os códigos para a realização do procedimento cirúrgico e restabelecimento da saúde do autor.

No caso posto em análise, necessário se faz ponderar que, primeiramente, quanto à aplicação do CDC ao caso sub examine, traz-se à baila o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Como se sabe, o plano de saúde em questão é de autogestão administrado pela autarquia ré em benefício de seus membros e servidores.

Assim, descabe a aplicação do referido diploma legal ao caso concreto.

Com efeito, na hipótese vertente, o regimento interno do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS indica, em seu artigo 4º, que o instituto tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.

Por sua vez, o Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, aprovou o regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF e estabeleceu expressamente, em seus artigos 17 e 18, cobertura a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais e hospitalares solicitados por médico assistente, sendo destacado em seu art. 19 que os procedimentos submetidos à cobertura correspondem aos previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde – ANS.

No caso concreto, não assiste razão ao réu quando afirma que a prestação de serviços do GDF-SAÚDE não é regulada pela ANS.

Isso porque, em que pese a limitação, diga-se, indevida, disposta no sobredito decreto quanto ao previsto na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004 da ANS, depreende-se da Lei Federal n. 9.656/98, que aos planos de saúde em regime de autogestão também se aplicam os atos de regulação e fiscalização da ANS.

Senão vejamos: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) § 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. §2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (...).

Nesse contexto, ao que se colhe das disposições acima descritas, a natureza de autogestão do plano de assistência administrativa pelo INAS não o desvincula da submissão às normas exaradas pela ANS que tratem da regulação e cobertura de procedimentos de saúde obrigatórios de cobertura, não se limitando a apenas uma resolução normativa.

Assim, aplicam-se ao plano de saúde gerido pelo réu as disposições da Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004 da ANS, bem como suas modificações posteriores.

Nesse ponto, especificamente quanto ao fornecimento do material e de todos os procedimentos necessário ao procedimento cirúrgico objeto dos autos, percebe-se das resoluções exaradas pela ANS ao longo dos anos que este passou a ser objeto de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde quando ocorridos no seguimento hospitalar e indicado pelo profissional assistente, o que é o caso dos autos.

No caso dos autos, o relatório médico atesta que “Haverá durante procedimento cirúrgico do paciente acima exploração cirúrgica do nervo marginal da mandíbula, rotação de retalho de pele muscular para correção de fístula salivar/ abcesso crônico, submandibular, exploração intraoperatória de nervo, linfadenectomia de oportunidade seletiva e ligadura de ramos da artéria carótida externa na topografia da linfadenectomia.” É de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado.

Assim, ao plano de saúde é dada tão somente estipular a definição das enfermidades sujeita à cobertura contratual, mas não a forma de tratamento desta.

Logo, a negativa perpetrada pelo réu fere a boa-fé objetiva e viola a função social do contrato.

Note-se que a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê no art. 35-F, que a assistência à saúde de que trata a norma compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

Nesse sentido, é o posicionamento do Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS.

PACIENTE COM MIELOFIBROSE PRIMÁRIA.

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS.

LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO.

PRAZO PARA CUMPRIMENTO.

I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS.

Não há relevância na alegação do agravante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa nº 82, de 29/9/04, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/9/04 a 1/4/08) quando da aprovação do Regulamento do Plano do agravante-réu.

II - O procedimento de transplante de células tronco hemotopoiéticas é previsto no item 70 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa nº 465/21 da ANS e, além disso, o Anexo II ao Regulamento do Plano de Saúde Suplementar à Saúde - GDF-SAÚDE-DF prevê como procedimento coberto pelo plano a "aplicação de medula óssea ou células tronco".

Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF.

III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 54 anos com diagnóstico de mielofibrose primária, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato.

IV - O prazo estabelecido na r. decisão agravada para cumprimento da tutela de urgência é razoável e suficiente.

V - Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1601175, 07168773620228070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2022, publicado no PJe: 19/8/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS E DESPESAS COBERTOS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. 2.

Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula nº 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil). 3.

No caso em análise, o relatório médico de ID 29715555 demonstra que a autora recebeu indicação médica, com urgência, de realização de cirurgia de nefrectomia.

De acordo com a médica assistente, ?o atraso na realização de tal cirurgia, além de lhe debilitar clinicamente, acarretará em progressão de doença tumoral com risco de posterior incurabilidade e risco de morte?. 4.

A parte ré fundamenta a negativa do procedimento indicado (cirurgia de nefrectomia), em razão de não constar do rol de procedimentos obrigatórios do art. 13 da Lei Distrital n. 3831/2016, e do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006. 5.

A ausência de previsão específica da cirurgia indicada pela médica assistente no regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDFSAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária. 6.

Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". 7.

Consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. 8.

Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007). 9.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 10.

A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade.

Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.

Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA). 11.

Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cincos mil reais), a título de reparação por dano moral.

Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido. 12.

A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. 13.

Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada. 14.

Recurso conhecido e improvido. 15.

Condenada a parte recorrente no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55). 16.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.º 9.099/95.

Quanto ao pedido alternativo traçado pelo réu em sede de contestação, de que haja a coparticipação do requerente no custeio eventualmente deferido, tem-se que não encontra espaço para discussão no bojo da presente demanda, haja vista que o requerimento em apreço detém natureza de pedido contraposto manejado indevidamente em sede de contestação, na medida em que pretende a condenação do requerente em ressarcir os custos do uso do material na proporção que lhe caberia segundo sua ótica, o que, destaque-se, deveria ser objeto de meio processual idôneo.

Neste sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

ENCARGOS CONDOMINIAIS.

INADIMPLEMENTO.

PLANILHA EQUIVOCADA.

ERRO MATERIAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO INÉPCIA DA INICIAL.

REPETIÇÃO DE INDÉBITO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

PEDIDO CONTRAPOSTO.

MEIO PROCESSUAL INADEQUADO.

SUCUMBÊNCIA.

ADEQUADA INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. 1.

Configura mero erro material, sem aptidão para resultar na inépcia da petição inicial de ação de cobrança, a juntada de planilha de débitos referente à outra unidade habitacional, quando sanado o vício tempestivamente e observado o contraditório, em que se conformou os valores cobrados, prestigiando-se o princípio da economia processual. 2. É defeso à parte, em recurso, acrescentar pedidos não formulados no primeiro grau de jurisdição, inclusive com modificação da causa de pedir, sob pena de configuração de inovação recursal e de supressão de instância. 3.

A pretendida repetição de indébito deve ser pleiteada por meio processual idôneo, inclusive mediante o recolhimento das custas processuais, e não como mero capítulo da contestação. 4. É correta a aplicação do princípio da causalidade na distribuição da sucumbência, porquanto a apelante deu causa ao ajuizamento da ação, ao deixar de quitar os encargos condominiais pontualmente (artigo 85, §10, do Código de Processo Civil). 5.

Recurso conhecido e desprovido. (TJDFT – Acórdão n. 1384244, Processo n. 0705548-68.2020.8.07.0009, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/10/2021, Publicado no DJE : 18/11/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada) Ressalvam-se os grifos No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento.

Para ensejar a obrigação de indenizar do Estado, imprescindível a presença dos requisitos ensejadores da responsabilidade estatal.

Nesse viés, deve ser comprovada a existência do nexo de causalidade entre o comportamento estatal e o dano.

Pela análise dos autos, não se observa a presença dos requisitos legais determinantes para a existência de dano moral, conforme pleiteado pela autora.

O dano moral está ligado à violação ao direito de personalidade, em decorrência ao princípio da dignidade da pessoa humana.

In casu, percebe-se que o pleito indenizatório se baseia exclusivamente na alegação de que a demora na autorização de todos os procedimentos ocasionou “angústia e desgaste”, o que lhe ensejou danos aos seus direitos de personalidade.

Contudo, os elementos probatórios não conduzem à conclusão pela existência de danos morais.

Embora exista a negativa do réu ao tratamento requerido, tal fato não indica, isoladamente, conduta abusiva da entidade, mesmo porque não houve recusa de todos os procedimentos, sendo esta feita de modo parcial.

Ademais, não há comprovação documental de violação a direito de personalidade ao autor, bem como inexiste comprovação de dano em razão da demora do demandado em autorizar o tratamento.

Sendo assim, resta inviável o reconhecimento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência antecipada e JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para determinar ao INAS/DF que autorize a realização dos procedimentos necessários ao tratamento do câncer, que acomete o autor: EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO PERIFÉRICO: 31403123, LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL: 30805090, EXPLORAÇÃO CIRURGICA DE NERVO: 20.20.20.40, LIGADURA DE CARÓTIDA E/OU RAMOPS: 30906210, consoante laudo médico de ID. 159935197 - Pág. 2, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa.

Julgo IMPROCEDENTE o pedido de reparação por danos morais.

RESOLVO o mérito da demanda, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil – CPC.

Sem custas e sem honorários advocatícios.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente Brasília, 10 de agosto de 2023.

JEANNE NASCIMENTO CUNHA GUEDES Juiz de Direito Substituto Núcleo de Justiça 4.0-6 (sentença assinada eletronicamente)