TJDFT - 0700294-54.2024.8.07.0016

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA, INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO E CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS.

ABDOMINOPLASTIA DECORRENTE DE DIÁSTASE DEVIDA.

REESTABELECIMENTO DE FUNCIONALIDADE E DIMINUIÇÃO DE DORES.

CARATER NÃO ESTÉTICO ESPECIFICADO EM LAUDO MÉDICO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte requerida contra a sentença que julgou procedente em parte o pedido inicial que condenou a ré a autorizar a cirurgia de abdominoplastia da parte autora, conforme prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de 1.000,00 além de condená-la a pagar a parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de dano moral.

Em suas razões (ID 63058928) a recorrente suscita, preliminarmente, a incompetência dos Juizados Especiais em razão da necessidade de realização de perícia técnica e da alta complexidade envolvida.

Arguiu a nulidade da sentença em razão do cerceamento de defesa pela ausência de apreciação correta dos fatos essenciais e da legislação aplicável.

No mérito, alega que foi deferido o procedimento de diástase e negada a abdonoplastia, pois esse último se enquadra em procedimento estético.

Argumenta que conforme a DUT n. 18 da ANS determina que para se tornar obrigatório – cobertura pelo plano - é necessário a existência de abdome em avental decorrente de perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e que não é o caso da recorrida.

Alega que o relatório médico relata apenas retirada de “excesso dermogorduroso”, não justificando o prejuízo funcional para a paciente/recorrida.

Aduz, ainda, que não houve comprovação de ocorrência do dano moral.

Assim, requer, preliminarmente, sejam acolhidas as preliminares.

Não acolhidas, pugna seja reformada a sentença para julgar improcedente o pedido inicial. 2.

Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (IDs 63058929 a 63058932).

Contrarrazões apresentadas (ID 63058934). 3.

Da preliminar de incompetência do Juizado Especial decorrente a complexidade da causa.

Compulsando os autos não resta verificada complexidade que demande perícia ou outras diligências não observadas na Lei 9.099/95.

Trata-se de relação de consumo de comprovação documental, relatórios médicos e recusa do plano.

Assim, rejeita-se a preliminar. 4.

Da preliminar de cerceamento de defesa.

Inicialmente, cumpre ressaltar que o juiz é o destinatário das provas para formação da sua convicção frente ao caso concreto, não tendo obrigação pela produção de todos os meios postulados pelas partes.

No caso, não há que se falar em cerceamento de defesa, quando o juízo de origem justificou a negativa de realização de perícia técnica por já haver acervo probatório suficiente para esclarecer a lide e da não relevância de perícia técnica ao caso.

Por outro lado, a distribuição do ônus da prova é ônus das partes, na forma do art. 373 do Código de Processo Civil.

Outrossim, não restou verificada negativa por produção de provas, visto que após a ata de audiência de conciliação ID 63058914 a parte recorrente apenas postulou em contestação a realização de perícia, dispensada ao esclarecimento da causa.

Assim, se o recorrente não se desincumbiu do seu ônus processual, deve suportar como consequência o deferimento do pedido autoral.

Preliminar não acolhida. 5.

Da ausência de fundamentação.

Verifica-se que, em que pese o juízo de origem ter apresentado informações quanto à diástase – procedimento não objeto da lide -, restou motivada a conclusão pelo deferimento do procedimento da abdominoplastia.

Vejamos a conclusão da sentença: “(...) a cirurgia indicada não está afastada por qualquer cláusula contratual de negativa de cobertura, ou seja, não é de caráter experimental, não é para fins estéticos, não existindo tratamento possível com a mesma eficácia para a parte autora, além do evidenciado caráter emergencial, pelo risco de agravamento de seu estado de saúde”.

Destarte, preliminar rejeitada. 6.

O cerne da controvérsia cinge-se em determinar se é devida a cobertura do procedimento postulado pela recorrida/consumidora, abdominoplastia, pelo plano de saúde, ora recorrente. 7.

Na hipótese, a recorrida/requerente postulou ao plano de saúde a liberação de realização de dois procedimentos - Abdominoplastia e correção da diástase.

Apenas a diástase foi deferida.

A abdominoplastia foi indeferida sob argumento de tratar de procedimento estético. 8.

A Resolução Normativa n. 465/2021, ANS, em seu artigo 17, II, dispõe que os procedimentos estéticos são aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, portanto, podem ser excluídos da assistência pelo plano.

O anexo I da respectiva resolução acima citada descreve a abdominoplastia no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 9.

A Diretriz de Utilização – DUT n. 18, do Anexo II, da RN n. 465/2021 prega que a “Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)”.

Todavia, em parecer técnico da ANS disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_10_2021_abdominoplastia.pdf informa que “As DUT adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS”.

Assim, da interpretação mais ampla da previsão disposta na norma (art. 17 da RN n. 465/2021) e da jurisprudência sobre o tema, tem-se que desde que comprovado que o procedimento visa a melhora da qualidade de vida do paciente, que exista benefício funcional ao paciente, o procedimento não é considerado como estético. 10.

No caso, restou comprovado que a recorrida labora como vigilante armada (ID 63058480) e que possui diástase (ID 63058485 p.1) que é o “Afastamento das bordas medias dosventres musculares dos retos abdominais, sobretudo na região mesogátrica, medindo a linha alba até 43 mm delargura (normal < 20 mm)”.

Ademais, o relatório médico é claro ao dispor que o procedimento não é estético (ID 63058484).

Ainda, a recorrida informa em sua inicial que buscou atendimento médico por dores e dificuldade de exercer atividades diárias e sua própria profissão de vigilante. 11.

Desse modo, verificada a constatação da necessidade da cirurgia de caráter não estético pelo médico cirurgião e confirmado que o procedimento possui objetivo de dar maior funcionalidade para a paciente, inclusive, melhores condições de trabalho, a cobertura é devida.

Sobre o tema, cumpre ressaltar que, “(...) não o deve a Operadora de plano de saúde impedir o Autor de receber o tratamento terapêutico indicado por seu médico.

O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.” Precedentes: Acórdão 1326794, 07219132720208070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no PJe: 29/3/2021; Acórdão 1342978, 07052462420208070014, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 4/6/2021; Acórdão 1234891, 07133340920198070007, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 16/3/2020.

Logo, irretocável a sentença nesse ponto. 12.

No que diz respeito ao dano moral, não restou comprovada a lesão a direito da personalidade do autor.

A mera alegação de lesão decorrente da falha na prestação do serviço da ré não é suficiente para comprovar o dano moral, faz-se necessário prova de fato que extrapola o mero aborrecimento e/ou que a situação gerada promoveu abalo psíquico a autora.

Em que pese a negativa inicial de cobertura, a situação da autora já perdura por muitos anos sem que ela buscasse a correção para melhor qualidade de vida.

Nesse ponto reforma-se a sentença. 13.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE para, reformando em parte a sentença, julgar improcedente a condenação por dano moral.

Mantida a sentença nos demais termos.

Ausente condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido. 14.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099/95.