TJDFT - 0724649-81.2021.8.07.0001
1ª instância - 9ª Vara Civel de Brasilia
Polo Ativo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
19/03/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0724649-81.2021.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: TAIZA BENEVENUTO TEIXEIRA REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
SENTENÇA I – Relatório Cuida-se de ação cominatória com pedido de indenização por danos morais manejada por TAIZA BENEVENUTO TEIXEIRA em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL.
A requerente foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida com perda ponderal de 38 kg ocasionando-lhe acúmulo de pele, em especial, em mamas e dorso.
Alega que, após a perda de peso a requerente encontra-se afetada pelas patologias decorrentes do excesso de pele, denominadas “moléstias de consequência”, com a deformação de membros que implicam em baixa autoestima, restrições de toda ordem em seu convívio social e familiar e problemas psicológicos severos.
Narra que, apesar de inscrita no plano de saúde mantido pela requerida, ao necessitar de autorização para submeter-se a cirurgia reparadora viu-se frustrada ante a negativa, com a explicitação de ausência de cobertura.
Indica ser imperiosa a realização de cirurgia reparadora de reconstrução mamária e pede para que seja a ré condenada a autorizar a realização de cirurgia de dermolipectomia do dorso (por correlação) (código TUSS 30101271) e mastopexia com prótese (2x) (código TUSS 30602262), nos exatos termos da prescrição médica, ante a notória abusividade em sua recusa, consequentemente, confirmando os efeitos da tutela provisória.
Sustenta o direito à realização da cirurgia pós-bariátrica e à indenização em danos morais no valor de R$ 30.000,00.
Decisão de id 97649914 deferiu o benefício da gratuidade de justiça à autora e a de ID 97736503 indeferiu a medida liminar.
Contestação em id 151266746.
Inicialmente a ré sustenta a perda do objeto, pois através da Notificação Extrajudicial emitida em 10/12/2022 a empresa TELEFÔNICA BRASIL S.A. solicitou o distrato dos contratos de cobertura de Assistência Médica e Hospitalar 2 Pessoa Jurídica – PJ105-B, PJ 007-L e PJ 007-O e suas respectivas SUBS, a partir de 01/03/2023, devendo ser considerado o último dia de cobertura o dia 28/02/2023.
No mérito, destaca que a solicitação da autora foi negada com base no que estabelece o contrato e o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa-RN nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Afirma que atuou em exercício regular de direito, pois agiu amparada pelas normas contratuais, regulamentares e legais.
Pede, ao final, a total improcedência dos pedidos iniciais.
Sobreveio réplica e a suspensão do feito em razão de determinação do STJ (tema 1069).
Diante do julgamento do Tema 1.069, publicado no dia 19/09/2023, as partes foram instadas a se manifestar sobre a tese ali fixada.
No ID 173132047 a parte autora informou que, em razão do decurso do tempo e piora de seu quadro, precisou custear a cirurgia negada pelo plano, motivo pelo qual requereu que a ré a reembolsasse.
A ré foi intimada para se manifestar sobre o pedido de aditamento à petição inicial para conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, mas deixou o prazo transcorrer "in albis", conforme certidão de ID. 174938126.
Destaque-se que a parte havia sido advertida de que seu silêncio seria interpretado como anuência.
Com o aditamento, a parte autora requereu a procedência da presente ação para: e'. condenar a empresa requerida a pagar à autora o valor de R$ 17.940,00 (dezessete mil, novecentos e quarenta reais) devidamente corrigido e atualizado, correspondente a soma dos valores despendidos para o custeio dos procedimentos médico-hospitalares indevidamente tolhidos; e condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) No ID 179223275 foi oportunizada vistas à parte contrária sobre o requerimento da autora e documentação juntada e foi mantido o benefício da gratuidade de justiça anteriormente concedido, tendo em vista que os documentos atualizados de ID's 179217831 a 179217835 comprovam que a autora faz jus ao benefício.
A parte ré quedou-se inerte.
Saneador ao id 182483139 afastou a preliminar de falta de interesse de agir e deferiu a prova pericial.
No entanto, homologada a proposta do perito, a ré não recolheu os honorários periciais no prazo assinalado. É o relatório.
Decido.
II - Fundamentação Considerando a desistência tácita da parte interessada/requerida, ante o não recolhimentos dos honorários periciais, em relação à única prova adequada e cabível no processo, além das provas documentais já acostadas aos autos, passo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.
Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.
Inicialmente, necessário deixar assentada a aplicabilidade, in casu, do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, conforme entendimento estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A autora comprova sua vinculação ao Plano de Saúde, na condição de paciente e consumidora, a partir da carteirinha e da própria negativa do plano, baseada na ausência de previsão no Rol da ANS do procedimento solicitado pela autora para seu caso específico.
Por sua vez, o relatório do médico de ID 97643817 justifica os procedimentos solicitados.
Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.
Por sua vez, os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.
A questão posta nos autos foi alvo da definição de precedente pelo e.
STJ no Tema 1.069, que definiu os seguintes parâmetros: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico- assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Tem-se, assim, que se encontra estabelecida a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais, com a ressalva de que é direito da operadora negar a cobertura nos casos de natureza estética atestada por junta médica, sem prejuízo de nova discussão do tema em sede judicial.
Pois bem, no presente caso a resistência da requerida se funda na falta de previsão no Rol de Procedimentos, ponto superado pelo julgado, e no alegado caráter estético dos procedimentos almejados, momento em que não tem em seu favor parecer de junta ou mesmo de um profissional da área.
Note-se que a ré chegou a pedir a realização de perícia, tendo seu pedido sido atendido pela decisão saneadora do feito, a qual procedeu à inversão do ônus da prova.
Logo, caberia à ré demonstrar o alegado caráter estético dos procedimentos solicitados pela parte autora.
Todavia, a pretendida análise pericial restou prejudicada em função da desídia da parte ré em cumprir a determinação contida na decisão, pois, conquanto intimada, deixou transcorrer em branco o prazo para depósito dos honorários periciais.
Por tal motivo, não houve demonstração do alegado caráter estético dos procedimentos, ônus do qual a parte ré não se desincumbiu, na forma do artigo 373, inciso II, do CPC.
Diante desse quadro, impõe-se o reconhecimento da natureza reparadora/funcional dos procedimentos solicitados pela autora.
Ademais a indicação médica, à míngua de qualquer outro em sentido diverso, deve prevalecer para apontar a solução do imbróglio.
Como a negativa procedimentos solicitados ocorreu em 08 de julho de 2021, antes, portanto, do cancelamento do plano de saúde (28 de fevereiro de 2023) há que se reconhecer a abusividade da recusa.
Assim, impõe-se a condenação da ré em ressarcir a autora pelos custos que foi obrigada a pagar, a saber os serviços médicos indicados nas notas fiscais de ID's. 178072907 (anestesia); ID 178072909 (honorários hospitalares); ID 178072913 (próteses utilizadas) e, por fim, a nota de ID 178072915 aos honorários médicos.
No que tange ao pedido da autora de condenação da ré em indenização por danos morais importa lembrar que são eles o resultado de um ato ilícito que viole os direitos da personalidade, afetando de forma negativa a dignidade da vítima.
A finalidade da sua apuração em ação judicial não é a de reparação, o que é inviável, já que o abalo sofrido não tem natureza patrimonial, mas sim de prevenção de comportamentos futuros análogos e a necessidade de compensação dos danos sofridos.
O sistema jurídico brasileiro expressamente reconhece a existência dos danos morais e da sua respectiva compensação, não apenas no Código Civil (artigos 186 e 927), mas também na Constituição Federal (artigo 5º, inciso V).
No caso, a negativa por parte da requerida ocorreu com base na interpretação das cláusulas contratuais e da legislação aplicável à espécie, de maneira que não se pode afirmar que houve ofensa aos direitos da personalidade da parte autora.
Assim, a despeito de se reconhecer a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos prescritos, não se observa configurada circunstância apta a ensejar o acolhimento do pedido de indenização por danos morais.
Por conseguinte, os indesejáveis dissabores decorrentes da recusa de cobertura do tratamento prescrito à autora, ainda que indevida, restringem-se aos aborrecimentos decorrentes do descumprimento de obrigação contratual, sem aptidão para caracterizar abalo de ordem moral, a justificar o acolhimento de pretensão indenizatória a este título.
No caso, não ficou satisfatoriamente comprovado pela parte autora efetivo abalo à sua honra.
A argumentação relacionada à existência de danos morais é genérica e a autora não indicou qualquer elemento para fomentar tal análise, alguma situação concreta, específica que tenha fugido à normalidade.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde não induz de forma automática à ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário.
Na situação em análise a parte requerente não delineou nenhuma situação a desencadear o abalo moral além do simples descumprimento contratual.
Não esclareceu como foi ofendida em sua dignidade de pessoa humana pela negativa da parte requerida.
O colendo STJ tem entendimento consolidado no sentido de que “há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).
No caso, a controvérsia/dúvida jurídica foi tamanha acerca da possibilidade de se determinar ao plano de saúde a realização de tais cirurgias reparadoras que houve determinação de suspensão dos processos individuais e coletivos pendentes em todo o território nacional até manifestação do STJ sobre o tema, em recurso sob o rito dos repetitivos.
A própria necessidade de manifestação do STJ em sede de recurso repetitivo para dirimir a questão da cirurgia plástica decorrente da intervenção para perda de peso é suficiente para demonstrar a dúvida razoável acerca da obrigatoriedade de cobertura, fato que afasta a alegação de ocorrência de danos de ordem moral.
Nunca houve expectativa segura da aprovação dos pedidos, sendo a negativa da operadora uma possibilidade concreta e decorrente dos riscos da relação contratual, situação que não rende ensejo a qualquer lesão de direito da personalidade.
Assim, a procedência parcial dos pedidos iniciais é medida que se impõe.
III – Dispositivo Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados para condenar a ré a ressarcir à autora a quantia de R$ 17.940,00 (dezessete mil, novecentos e quarenta reais), correspondente a soma dos valores despendidos para o custeio dos procedimentos médico-hospitalares indevidamente tolhidos, devidamente corrigido e atualizado desde a data do desembolso expresso em cada uma das notas fiscais de ID's. 178072907 (anestesia); de ID 178072909 (honorários hospitalares); de ID 178072913 (próteses utilizadas) e, por fim, de ID 178072915 (honorários médicos) e acrescido de juros de mora desde a data da ciência para resposta ao pedido de aditamento (ID 174938126).
JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.
Por conseguinte, resolvo o feito com suporte no art. 487, inciso I, do CPC.
Ante a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor atualizado da causa, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC, observada a proporção de 50% para pagamento pela parte autora e 50% pela ré, conforme art. 86 do CPC.
Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela autora em razão da gratuidade de justiça que lhe foi deferida.
Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê- se baixa na Distribuição.
Sentença registrada eletronicamente nesta data.
Publique-se.
Intimem-se.
GRACE CORREA PEREIRA MAIA Juíza de Direito -
23/02/2024 00:00
Intimação
VISTA DE AUTOS Nos termos da Portaria 02/2021 deste Juízo, abro vista às partes para se manifestarem sobre a proposta de honorários formulada pelo perito no id 187375411.
Havendo concordância, fica a parte ré intimada para promover o depósito judicial de 50% (cinquenta por cento) do valor, conforme decisão id 182483139.
VANILDO ANTONIO DE MAGALHAES Servidor Geral -
13/03/2023 15:12
Juntada de Petição de petição
-
13/03/2023 00:40
Publicado Decisão em 13/03/2023.
-
11/03/2023 02:33
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/03/2023
-
09/03/2023 11:33
Recebidos os autos
-
09/03/2023 11:33
Expedição de Outros documentos.
-
09/03/2023 11:33
Processo suspenso por Recurso Especial Repetitivo 1069
-
06/03/2023 20:44
Conclusos para decisão para Juiz(a) FELIPE VIDIGAL DE ANDRADE SERRA
-
06/03/2023 18:53
Juntada de Petição de réplica
-
03/03/2023 19:04
Juntada de Petição de contestação
-
28/03/2022 17:24
Juntada de Certidão
-
23/11/2021 02:42
Publicado Decisão em 23/11/2021.
-
23/11/2021 02:42
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/11/2021
-
20/11/2021 00:10
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2021
-
19/11/2021 02:25
Publicado Decisão em 19/11/2021.
-
19/11/2021 02:25
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2021
-
18/11/2021 18:53
Recebidos os autos
-
18/11/2021 18:53
Decisão interlocutória - indeferimento
-
18/11/2021 14:57
Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
-
18/11/2021 14:47
Juntada de Petição de petição
-
17/11/2021 21:28
Recebidos os autos
-
17/11/2021 21:28
Expedição de Outros documentos.
-
17/11/2021 21:28
Processo suspenso por Recurso Especial Repetitivo (STJ - Tema 1069)
-
17/11/2021 16:53
Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
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17/11/2021 15:37
Juntada de Petição de petição
-
17/11/2021 15:36
Juntada de Petição de petição
-
17/11/2021 09:19
Recebidos os autos
-
17/11/2021 09:19
Decisão interlocutória - deferimento
-
16/11/2021 21:31
Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
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18/08/2021 13:18
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 17/08/2021 23:59:59.
-
26/07/2021 02:33
Publicado Decisão em 26/07/2021.
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23/07/2021 02:31
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/07/2021
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21/07/2021 18:48
Recebidos os autos
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21/07/2021 18:48
Expedição de Outros documentos.
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21/07/2021 18:48
Processo suspenso por Recurso Especial Repetitivo (STJ - Tema 1069)
-
21/07/2021 16:20
Conclusos para decisão para Juiz(a) GRACE CORREA PEREIRA MAIA
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21/07/2021 14:35
Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
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21/07/2021 02:30
Publicado Decisão em 21/07/2021.
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20/07/2021 14:29
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/07/2021
-
20/07/2021 14:23
Publicado Decisão em 20/07/2021.
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20/07/2021 14:23
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/07/2021
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16/07/2021 19:27
Recebidos os autos
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16/07/2021 19:27
Expedição de Outros documentos.
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16/07/2021 19:27
Não Concedida a Medida Liminar
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16/07/2021 15:58
Conclusos para decisão para Juiz(a) GRACE CORREA PEREIRA MAIA
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16/07/2021 13:33
Juntada de Petição de emenda à inicial
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15/07/2021 21:30
Recebidos os autos
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15/07/2021 21:30
Decisão interlocutória - emenda à inicial
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15/07/2021 17:44
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
15/07/2021
Ultima Atualização
15/03/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
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