TJDFT - 0745551-84.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6VARCIVBSB 6ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0745551-84.2023.8.07.0001 Classe judicial: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134) REQUERENTE: ANDREIA RODRIGUES DE OLIVEIRA REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Trata-se de ação cominatória cumulada com pedidos de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada em 03/11/2023, por ANDREIA RODRIGUES DE OLIVEIRA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes já qualificadas nos autos.

A autora narra ser beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, possuindo diagnóstico de artrite reumatoide e de doença renal crônica estágio 5D – DRC5D/DRCT, de etiologia desconhecida, enfermidade esta que requer terapia renal substitutiva continuada, para controle metabólico e volêmico e consequente manutenção da vida, sem perspectiva de recuperação de função renal e/ou alta da terapia.

Informa a realização do tratamento de hemodiálise seis vezes por semana, Todavia, na data de 03/11/2023, foi surpreendida com a negativa do plano de saúde.

Requereu em sede de tutela de urgência o restabelecimento do tratamento de hemodiálise, conforme laudo médico e, no mérito, a confirmação da tutela, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00 e R$ 35.000,00 a título de desvio produtivo.

Tutela de urgência concedida, conforme decisão ID 177494563.

Citada, a parte requerida ofereceu contestação (ID 179967260).

Não suscitou preliminares.

No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais, sob o argumento de ausência de conduta ilícita da operadora do plano de saúde, ausência de cláusula abusiva e não ocorrência de ato ilícito ensejador de reparação por danos morais.

Adveio réplica (ID 180229893).

O plano de saúde requerido interpôs agravo de instrumento em face da decisão que concedeu a tutela de urgência.

Sobreveio decisão do Relator do agravo de instrumento n. 0751110-25.2023.8.07.0000 (6ª Turma Cível), conforme ID 182539515, na qual restou deferido o efeito suspensivo à decisão agravada.

Não houve pedido de produção de provas.

Vieram os autos conclusos para sentença.

O agravo de instrumento foi conhecido e provido, conforme acórdão ID 191540207, sob os fundamentos de que, não obstante a clínica prestadora de serviços à autora não mais ser credenciada junto ao plano de saúde, foi disponibilizada uma lista à autora contendo as clínicas com possibilidade de atendimento credenciado, sendo certo que a exigência de clínica diversa da disponibilizada não atende aos critérios de excepcionalidade. É o relatório.

DECIDO.

Não havendo necessidade de produção de outras provas, ante a natureza da matéria debatida e os documentos juntados aos autos, cabível o julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do CPC.

Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação.

Assim, presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, passo ao exame do mérito.

A parte autora almeja obter provimento jurisdicional para condenar a parte ré a proceder com o seu tratamento enquanto houver a necessidade indicada nos laudos médicos.

Também requer que a ré seja condenada a pagar a quantia de R$ 100.000,00 (cem mil reais) a título de indenização por danos morais e R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais) a título de desvio produtivo.

A parte ré sustentou não ter negado cobertura ao tratamento da autora, mas apenas efetuado o descredenciamento da clínica na qual a requerente vinha sendo atendida, tendo ofertado a ela outras opções.

A presente controvérsia encontra-se submetida aos ditames da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), tendo em vista que a autora se enquadra no conceito de consumidora (artigo 2º) e a parte ré, no de fornecedora (artigo 3º), o que não afasta o diálogo de fontes de Direito, notadamente as regras pertinentes contidas no Código Civil, bem como a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Tecidas essas considerações, é possível concluir que a requerida não negou a manutenção do tratamento da autora em clínica capacitada para acompanhamento/tratamento das enfermidades que a acometem; houve, apenas, o descredenciamento contratual do estabelecimento onde a autora estava realizando as sessões de terapia renal substitutiva pelo procedimento de hemodiafiltração.

A autora se opôs à mudança da clínica e pugnou fosse o plano condenado a mantê-la em tratamento na Clínica do Rim e Hipertensão através da continuação do credenciamento do plano de saúde.

Não cabe ao Poder Judiciário interferir na decisão de credenciamento/descredenciamento das clínicas pelo plano de saúde, especialmente quando tal pedido é feito por um beneficiário ou beneficiária – e não pelas partes envolvidas no negócio jurídico de credenciamento – e não há alegação de irregularidade no referido descredenciamento.

O plano de saúde indicou clínicas credenciadas para acolhimento da autora, conforme juntado no ID 177183527, não subsistindo elementos que justifiquem impor à operadora de saúde a obrigação de custeio em estabelecimento à livre escolha da beneficiária.

Sobre o tema, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu artigo 17, critérios acerca da inclusão, exclusão ou substituição dos prestadores de serviços pelas operadoras, não sendo o plano de saúde obrigado a permanecer num vínculo contratual com determinado prestador de serviços tão somente porque seus beneficiários ali fazem tratamento, ainda mais quando ausente qualquer prejuízo no caso concreto.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

REDIMENSIONAMENTO DA REDE CREDENCIADA EM SAÚDE OCULAR.

APROVAÇÃO.

NOVO MODELO DE REMUNERAÇÃO IMPLEMENTADO.

ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADAS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A Constituição Federal estabelece que a saúde é direito social de estatura constitucional, devendo ser assegurada por políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, além da garantia de acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (arts. 6° e 196 da CF).

Dispõe ainda que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, autorizando instituições privadas a participar de forma complementar, segundo diretrizes do sistema único de saúde (art. 199, § 1º da CF). 2.

A Lei 9.656/1998 regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. À ANS, por sua vez, compete a promoção institucional da defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores (art. 3° da Lei 9.961/2000). 3.

No que se refere ao credenciamento e ao descredenciamento de prestadores de serviço de saúde suplementar (hospitais, clínicas e profissionais de saúde), essas medidas são pautadas no princípio da autonomia da vontade, prevendo a Lei 9.656/1998 que as partes podem estabelecer livremente suas relações jurídicas, definidas apenas algumas condicionantes, como, por exemplo, a necessidade de formalização contratual das condições de prestação de serviços (art. 17-A), a garantia de manutenção do atendimento e qualidade da rede credenciada (art. 17) e a vedação de imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional (art. 18, III). 4.

Caso em que as alterações na rede assistencial e reestruturação dos planos foram formalizadas e aprovadas pela ANS.

Como destacado pela própria ANS, cabe à operadora de plano de saúde a aceitação de qualquer prestador de serviço, da condição de contratado ou credenciado, não tendo a agência reguladora respaldo legal para exigir o credenciamento ou descredenciamento de determinado prestador, competindo-lhe apenas monitorar o cumprimento da legislação no tocante às exigências legais e, eventualmente, instaurando ações fiscalizatórias.

Ilegalidade não comprovada. 5.

Caracterização de infração à ordem econômica, sob qualquer forma, exige comprovação da exploração de determinado setor com imposição de obstáculo à livre iniciativa, dominação de mercado relevante, aumento arbitrário de lucros ou exercício abusivo de posição dominante (art. 36 da Lei 12.529/2011), situação não verificada nos autos.

Além da não comprovação de atos de concentração, eventual prejuízo ou dificuldade no acesso aos serviços, bem como ocasionais irregularidades nos credenciamentos/descredenciamentos estabelecidos, insere-se no campo negocial dos envolvidos, não significando "monopólio" ou afronta à liberdade econômica, mas questão a ser eventualmente dirimida no âmbito do descumprimento das condições contratuais estabelecidas entre a operadora, seus usuários e prestadores de serviço. 6.

Como destacado pela própria ANS, todos os sistemas de remuneração atualmente existentes apresentam pontos de vantagem e desvantagem.

Além disso, não existe nenhuma vedação legal ou orientação específica por parte da agência reguladora contra ou a favor do uso de quaisquer dos modelos de remuneração da assistência oftalmológica, cabendo às partes definir o modelo de remuneração a ser utilizado. 7.

Do que se tem nos autos, o modelo "capitation" somente foi implementado nos contratos de alguns prestadores, após livre negociação entre os envolvidos, e preveem medidas mitigadoras que visam inibir eventuais ineficiências na prestação de serviços, tais como reajustes de remuneração, acompanhamento de indicadores de adequação e cumprimento de atributos de qualidade, conforme preconizado pela agência reguladora do setor.

Também não demonstrada imposição de contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

E apesar da implementação parcial do novo sistema remuneratório com alguns prestadores e das alterações realizadas na rede credenciada, antigos prestadores permanecem na rede assistencial da operadora, segundo modelo de remuneração previamente acordado, somente tendo sido realizada reestruturação nos planos em decorrência de redimensionamento aprovado pela ANS. 8.

A intervenção jurisdicional nas relações privadas deve ser parcimoniosa, de modo a respeitar a liberdade de contratar, em especial nas avenças firmadas entre os planos de saúde e as clínicas a ele credenciadas, que, em tese, ostentam o mesmo grau de autonomia (TJDFT.

Acórdão 1383269, 07094615120218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no PJe: 30/11/2021).

Além disso, a tutela almejada em sede de ação coletiva não pode ser baseada no argumento genérico de que a adoção de novo sistema de remuneração das clínicas oftalmológicas credenciadas no plano de saúde poderá acarretar desassistência e subtratamento, sobretudo porque não há elementos que permitam mensurar os efeitos do redimensionamento das redes credenciadas, da nova metodologia de renumeração adotada e do impacto causado aos segurados. 9.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1613655, 07101092820218070001, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 14/9/2022, publicado no PJe: 16/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaques acrescidos) O artigo 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS dispõe: “Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - Prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - Prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.” Desta forma, o plano de saúde só estaria obrigado a custear o tratamento médico pleiteado pela beneficiária na clínica em que a mesma deseja no caso de indisponibilidade de clínicas credenciadas que realizem o tratamento nos limites da área geográfica de abrangência, o que não é o caso dos autos.

Demonstrada a existência de prestadores de serviço credenciados pela operadora que realizam o tratamento prescrito à autora pelo médico assistente, com possibilidade de atendimento imediato para a paciente, resta incabível a determinação de que o procedimento seja realizado em estabelecimento diverso.

Com base no exposto, é possível concluir pela ausência de qualquer excepcionalidade ou descumprimento legal que pudesse justificar se impor à requerida a obrigação de custeio em estabelecimento de saúde com o qual não mais mantém vínculo contratual, principalmente quando possui estabelecimento credenciado apropriado ao atendimento/acolhimento da autora.

A respeito do pedido de dano moral, não o vislumbro.

O descredenciamento da clínica em que uma beneficiária faz tratamento contínuo sem dúvida pode gerar aborrecimentos e contratempos.

Porém, para gerar dano moral, o aborrecimento e contratempo típico da situação teria que ter trazido maiores consequências à demandante, como impeditivo de tratamento de doença grave ou agravamento de estado de saúde em razão de tais fatos.

Não foi o caso dos autos, em que a autora relatou apenas desgastes que encontram ainda dentro de um limite de tolerância ínsito às relações contratuais, infelizmente cotidianos Por fim, o desvio produtivo do consumidor não é modalidade autônoma de dano, mas sim um aspecto a ser considerado quando da fixação do quantum indenizatório do dano moral.

A teoria do desvio produtivo pressupõe conduta abusiva do fornecedor e intenso gasto de energia do consumidor para a solução do problema, não sendo aplicada para infortúnios comuns nas relações de consumo.

No caso dos autos, a demanda se originou de descredenciamento de clínica onde a autora realizava seu tratamento, porém sem comprovação de comportamento abusivo da parte requerida que ocasionasse perda de tempo útil apta a gerar o dever de indenizar.

Assim o sendo, a improcedência dos pedidos autorais, portanto, é medida que se impõe.

Diante do exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos autorais.

Resolvo o mérito da demanda, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, nos termos do §2º do artigo 85 do CPC.

Após o trânsito em julgado e ausentes novos requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA Juíza de Direito * documento datado e assinado eletronicamente