TJDFT - 0749432-69.2023.8.07.0001

Número do processo: 0749432-69.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: C.

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REPRESENTANTE LEGAL: MARCELO ALVARES DE SOUSA REU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE CERTIDÃO Certifico e dou fé que o advogado da parte ré registrou ciência da sentença de ID 186639787 em 29.01.2024.

Sentença (33476824) - Prioridade: Normal - ID do documento (184837562) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Representante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Expedição eletrônica (26/01/2024 17:41:51) LEONARDO FARIAS FLORENTINO registrou ciência em 29/01/2024 11:13:02 Certifico, ainda, que foi anexado Recurso de Apelação pela parte ré ao ID 186639787.

Nos termos da Portaria nº 02/2021 deste juízo, fica a parte autora INTIMADA para apresentar, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, Contrarrazões ao referido Recurso.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0749432-69.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: C.

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REPRESENTANTE LEGAL: MARCELO ALVARES DE SOUSA REU: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA I - Relatório Trata-se de processo de conhecimento proposto por C.G.N.D.S., representada por MARCELO ALVARES DE SOUSA, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

A parte autora alega, em síntese, que é menor de idade e encontra-se em acompanhamento com endocrinologista pediátrica em face de crescimento com baixa estatura e baixa velocidade de crescimento.

Narra que foi orientada para início do tratamento para desenvolvimento e estímulo do crescimento com urgência e que, diante do quadro clínico apresentado, foi solicitado o uso de medicamento Somatropina.

Acrescenta que a parte ré indeferiu o pedido de solicitação do medicamento em razão de não constar no rol da ANS.

Sustenta que a negativa é indevida por ferir o direito à saúde, a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente.

Afirma que a medicação em questão é a única que faz o paciente melhorar sua estatura final, sendo a única alternativa para pacientes portadores dessa condição.

Objetiva o fornecimento do medicamento com o fito de garantir o tratamento médico.

Diante das referidas alegações, a parte autora formulou os seguintes pedidos: a) a antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera pars, a fim de que seja determinado o imediato custeio e fornecimento do medicamento SOMATROPINA, na forma como prescrito pela médica assistente; b) no mérito, a confirmação da antecipação da tutela determinado o imediato custeio e fornecimento do medicamento SOMATROPINA, na forma como prescrito pela médica assistente, e enquanto se fizer necessário ao tratamento médico da requerente.

Procuração anexada ao ID 180105313.

Custas recolhidas ao ID 180195322.

Com a inicial, a parte autora juntou documentos do ID 180195311 a 180195322.

Decisão interlocutória, ID 180230838, recebendo a inicial, concedendo a tutela de urgência e determinando a citação da parte ré.

Petição da requerida informando o cumprimento da liminar, ID 181221352.

Contra a decisão, a demandada interpôs agravo de instrumento ao E.

TJDFT, que indeferiu o pedido de antecipação da tutela recursal, ID 184234524.

Devidamente citada, a parte ré contestou o pedido, ID 184131100.

Em preliminar, impugnou o valor atribuído à causa.

No mérito, sustentou a impossibilidade de acolhimento do pleito autoral em razão do medicamento não ter cobertura no rol da ANS, o qual é taxativo.

Argumentou que a parte autora não comprovou que faz jus ao tratamento médico.

Requereu a improcedência do pedido.

Procuração anexada ao ID 181221359.

Com a contestação, a parte ré juntou documentos do ID 184131101 a 184131103.

A parte autora se manifestou em réplica, refutando as teses defensivas e ratificando os pedidos iniciais, ID 184478485.

Manifestação do Ministério Público oficiando pela procedência do pedido, ID 184694608.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

II - Fundamentação Como destinatário da prova, vislumbro, com base na documentação acostada aos autos, elementos hábeis e aptos a propiciar a formação de convencimento do órgão julgador, possibilitando, portanto, a apreciação do mérito.

Nesse sentido, procedo ao julgamento conforme o estado do processo, pois não há a necessidade de produção de outras provas, uma vez que a questão jurídica controvertida é eminentemente de direito e se encontra suficientemente plasmada na documentação trazida pelas partes, o que atrai a normatividade do artigo 355, I do Código de Processo Civil.

No caso, tratando-se de pedidos de condenação ao custeio de tratamento médico e de indenização em danos morais, o meio de prova adequado ao deslinde da controvérsia é unicamente documental, de forma que cada parte trouxe (ou deveria ter trazido) seu arcabouço probatório, estando, inclusive, precluso o prazo para apresentação de referido método de prova, nos termos do art. 434 do CPC.

No mais, o juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las, independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento, consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias, conforme dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.

A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da Constituição Federal c/c artigos 1º e 4º do CPC.

A parte ré impugnou, preliminarmente, o valor atribuído à causa.

Razão não lhe assiste.

O pedido da parte autora tem relação com o fornecimento de medicamento de uso contínuo, sendo pautado o valor da ação no custo anual da aquisição do medicamento, a teor do art. 292, § 2º, do CPC.

Assim, rejeito a preliminar.

Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito.

Inicialmente, ressalto que as questões relativas ao feito serão analisadas à luz das disposições do Código Civil (CC), considerando que a parte ré é uma entidade de autogestão, o que inviabiliza a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso em apreço, nos termos da Súmula nº 608 do C.

STJ.

No caso dos autos, observo a existência de relação jurídica entre as partes comprovada pela carteira do plano de saúde acostada ao ID 180195316.

O relatório médico colacionado aos autos no ID 180195323 noticia que a requerente possui quadro de telarca iniciada aos 7 anos, associado a avanço de idade óssea e que, apresenta quadro de puberdade precoce bloqueada com análogo LHRH, evoluindo com queda da velocidade de crescimento.

Para tanto, foi indicado o uso de Somatropina e advertido que o tratamento tem caráter urgente e que eventual atraso poderá comprometer a altura final e a qualidade de vida da demandante.

A documentação apresentada ao ID 180195319 reporta a negativa da parte ré em fornecer o medicamento sob o argumento de não fazer parte do rol de cobertura da ANS.

Desta feita, diante do impasse na esfera administrativa, a parte autora propôs a presente ação judicial objetivando o fornecimento do medicamento Somatropina e sustentando a ilicitude da negativa da parte ré.

Assim, a controvérsia entre os litigantes consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer medicamento não previsto no rol de procedimentos da ANS.

Sobre a lista da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929, sedimentou o entendimento de que o rol é taxativo, contudo, há possibilidade de cobertura de certos procedimentos não previstos na listagem quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os demais, desde que observados determinados parâmetros, quais sejam: a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Após o julgamento pelo referido Tribunal Superior, a Lei nº 14.454/2022 acrescentou à Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, o parágrafo treze, a seguir transcrito, o qual estabelece dois pressupostos não cumulativos para a viabilidade da cobertura de procedimento não contido no rol da ANS: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O E.

TJDFT compreende que as condições elencadas no mencionado parágrafo são alternativas e não cumulativas, consoante se extrai da leitura do seguinte acórdão: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA.

NOVA REDAÇÃO DA LEI 9.656/98, DADA PELA LEI 14.454/2022.

REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS.

MULTA COMINATÓRIA.

RAZOABILIDADE.

RECURSO PROVIDO. 1.

O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.

A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.

Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 3.

Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS.

De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.

Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4.

No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa.

Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5.

Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6.

No caso, a autora é idosa portadora de Macroglobulinemia de Waldestrom (linfoma linfoplasmocitário).

Já se submeteu a diversos tratamentos, inclusive quimioterapia, porém a moléstia continua a se agravar.

A equipe médica indicou o tratamento com o fármaco Zanubrutinibe (Brukinsa), que, apesar de não estar previsto no rol da ANS, possui registro na ANVISA.

O laudo médico fundamentou a escolha da droga com base na literatura médica, inclusive com indicação de estudos recentes. 7.

Assim, em cognição sumária, está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, o que é suficiente para evidenciar a probabilidade do direito alegado.

Destaque-se que o legislador utilizou o conectivo ou entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos.

Também é evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravante, pois a demora em fornecer o medicamento essencial ao seu tratamento pode trazer grave prejuízo a sua saúde, inclusive com risco de óbito.

Ademais, a medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível. 8.

Quanto à multa cominatória, para que haja eventualmente a sua incidência, o plano de saúde precisa descumprir sua obrigação de fornecer o medicamento.

Assim, basta cumprir a ordem para evitar prejuízo.

Inclusive, já há nos autos comprovação do cumprimento da obrigação, pelo menos no tocante ao primeiro ciclo.

De qualquer forma, o valor fixado - R$ 2.000,00 por dia de atraso, até o limite de R$ 30.000,00 - não é exorbitante e está em consonância com a capacidade financeira da seguradora ré. 9.

Recurso conhecido e provido. (GRIFEI) Pois bem. É certo que a saúde é direito fundamental previsto nos artigos 6º e 196 do texto constitucional e está intimamente relacionada ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana, na esteira do preconizado, respectivamente, pelos artigos 5º, caput, e 1º, III, ambos da Constituição Federal.

O artigo 196 da Carta Magna assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual é garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Nesse cenário, tem-se que a saúde é um direito fundamental indisponível e a jurisprudência já reconheceu o nível de importância e de necessidade na utilização do medicamento SOMATROPINA para o tratamento infantil de criança diagnosticada com baixos níveis de hormônio do crescimento.

Essencial registrar que o Ministério da Saúde editou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, em que incluiu o hormônio do crescimento, também conhecido como Somatropina, dentro do rol de procedimentos e eventos em saúde.

Nesse sentido, reputa abusiva a negativa da parte ré em fornecer o medicamento sob o argumento de não constar no rol da ANS.

Na mesma direção é o entendimento deste Tribunal de Justiça, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO CRESCIMENTO ÓSSEO.

OMNITROPE.

REQUISITOS CUMPRIDOS.

EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual, mormente quando o remédio necessário ao tratamento do agravante está vinculado ao tratamento do hormônio do crescimento, o qual está incluído no Rol da ANS, conforme Resolução Normativa n.º 465/2021, anexo I. 2.

As normas do CDC são inaplicáveis ao caso (Súmula nº 608/STJ) porque o réu (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF) é autarquia em regime especial do Distrito Federal que tem por finalidade proporcionar, em regime de autogestão, plano de assistência à saúde suplementar (GDF-SAÚDE-DF) aos beneficiários titulares e seus dependentes (arts. 1º e 2º da Lei Distrital nº 3.831/2006).

O regulamento do referido plano de saúde é previsto pelo Decreto Distrital nº 27.232/2006, o qual estabelece os procedimentos cobertos a título ambulatorial ou de internação (arts. 17 a 19). 3.

Agravo de instrumento provido. (GRIFEI) Acórdão nº 1778456, Processo de Conhecimento nº 0709273-87.2023.8.07.0000, 5ª Turma Cível, Relatora Lucimeire Maria da Silva, Data de Julgamento: 26/10/2023.

Publicado no PJe: 10/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

Acrescento que o Ministério da Saúde aprovou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Deficiência do Hormônio de Crescimento - Hipopituitarismo, no qual indicou a somatropina para o tratamento de deficiência parcial do hormônio de crescimento.

Ademais, pela leitura do laudo médico apresentado junto à exordial constata-se a eficácia e a necessidade do tratamento recomendado, amoldando-se ao disposto no § 13, I da Lei nº 14.454/2022, o que viabiliza a cobertura pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

A seguir, transcreverei trechos da documentação mencionada: “Estudos mostram que pacientes com terapia combinada (análogo de LHRH e GH) a estatura final alcançada foi aproximadamente 7cm maior do que a estatura predita antes do tratamento.

Nos casos em que apenas o análogo LHRH foi usado o ganho estatural foi 4cm.

Portanto, a terapia combinada GH e análogo é eficaz em melhorar o ganho estatural. (...) A associação de Somatropina ao bloqueio puberal é uma opção reconhecida pelos especialistas para melhorar a velocidade de crescimento.

Um estudo de 2021 comparando a associação de Somatropina Recombinante com análogo LHRH no tratamento da puberdade precoce em 10 meninas mostrou um ganho de 7,9cm quando comparado a 1,6cm com análogo LHRH isolado.

Outros estudos mostraram um ganho adicional de 6cm na terapia combinada quando comparado ao uso isolado de análogo LHRH”.

Imprescindível pontuar que não foi comprovado no presente feito a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro, incorporado ao rol da ANS, para a cura dos pacientes.

Por fim, pontuo que cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.

Lado outro, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, com o fornecimento da medicação indicada, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em seu favor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, coaduna-se com o princípio da dignidade da pessoa humana.

Assim, conclui-se que a parte autora comprovou o fato constitutivo do seu direito, em observância ao ônus probatório esculpido no art. 373, I do Código de Processo Civil, motivo pelo qual faz jus ao acolhimento da pretensão inicial com o fito de compelir a parte ré a fornecer o medicamento Somatropina.

III – Dispositivo Em face de todo o exposto, com fulcro no art. 487, I do novo CPC e confirmando a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, julgo PROCEDENTE o pedido inicial para condenar a parte ré a custear e fornecer o medicamento SOMATROPINA, na forma como prescrito pela médica assistente (ID´s 180195323 e 180195318), e enquanto se fizer necessário ao tratamento médico da parte autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração do valor se necessário.

Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da autora no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, § 2º, do CPC.

Expeça-se ofício à 8ª Turma Cível do E.

TJDFT cientificando sobre a presente sentença com a finalidade de evitar o julgamento do Agravo de Instrumento nº 0701590-62.2024.8.07.0000.

Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 26 de janeiro de 2024 13:39:02.

GRACE CORREA PEREIRA Juíza de Direito 3