TJDFT - 0770572-17.2023.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4JEFAZPUB 4º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0770572-17.2023.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: ALYSSON RAMOS DE CARVALHO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA I.

Relatório Relatório dispensado (art. 38, caput, da Lei 9.099/1995).

Passo a fundamentar e decidir.

II.

Fundamentação Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO C/C REPARAÇÃO MORAL ajuizada por ALYSSON RAMOS DE CARVALHO, sob o procedimento especial da Lei nº 12.153/2009, por intermédio de seu procurador regularmente constituído, contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, todos devidamente qualificados na exordial.

O autor sustentou, como causa de pedir (art. 319, III, do CPC), que foi diagnosticado com uma doença de alto risco e, após cirurgia de prostatectomia e linfadenectomia, foi recomendado um tratamento adjuvante com radioterapia e bloqueio hormonal por no mínimo dois anos devido ao alto índice de recidiva e metástase, evidenciado por seu PSA persistentemente elevado.

O tratamento proposto inclui Zoladex 10,8 mg, trimestralmente por dois anos, e Abiraterona 1.000 mg/dia via oral, junto com prednisona 10 mg/dia.

O adiamento do tratamento aumenta o risco de metástase e morte, enquanto o tratamento recomendado oferece maior sobrevida livre de recorrência e aumento de PSA.

Em 24/10/2023, o Requerente solicitou autorização para o tratamento, mas foi negado sob a justificativa de que a medicação não tem indicação em bula ou em DUT do GDF, embora tenha registro sanitário na Anvisa desde 2016 e eficácia comprovada para o tratamento do câncer de próstata.

A medicação é urgente para o Requerente, que é hipossuficiente e não pode arcar com os custos do tratamento necessário, conforme orientação médica.

Ao final, requereu a concessão de tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC), para obrigar o Requerido a propiciar ao Autor IMEDIATAMENTE, a autorização para realização de tratamento adjuvante com radioterapia e bloqueio hormonal, conforme relatório médico, com o medicamento - ZYTIGA (abiraterona).

Também pediu a citação do réu (art. 238 do CPC), tendo, no mérito, pleiteado a procedência do pedido (art. 319, IV, do CPC), a fim de confirmar a tutela concedida, para condenar o Réu a realizar o tratamento adjuvante com radioterapia e bloqueio hormonal, conforme relatório médico, com o medicamento - ZYTIGA (abiraterona) pelo período de 2 anos no mínimo, bem como condenar o requerido ao pagamento de R$ 25.000,00, a título de danos morais.

Regularmente citada (art. 242 do CPC), a parte ré compareceu aos autos, devidamente representada por procurador, oferecendo, tempestivamente, resposta em forma de contestação, na qual se insurgiu ao pedido exordial, alegando, em síntese, que: a) foi cumprida a decisão liminar; b) o procedimento pleiteado não está previsto no rol da ANS e encontra-se fora da cobertura do GDF Saúde; c) é inaplicável o CDC; d) não é cabível a condenação em danos morais.

Ao fim de sua resposta, pugnou pela rejeição do pedido exordial.

Subsidiariamente, requereu que seja determinado o pagamento pela parte requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/2006).

Em réplica, a parte autora reiterou os argumentos da petição inicial e requereu a procedência do pedido.

Os autos vieram conclusos para sentença.

II.1.

Do Julgamento Antecipado do Mérito Procedo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, pois a questão controvertida versa sobre matéria predominantemente de direito, não havendo conflito quanto ao contexto fático e nem a necessidade de produção de outras provas.

II.2.

Do Mérito II.2.1.

Do Dever do Plano de Custeio do Tratamento Como regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, com exceção da cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (art. 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/1998) e remédios fornecidos em sede de “home care” (art. 12, II, “g”, da Lei nº 9.656/1998).

Segundo o Parecer Técnico nº 127 do NATJUS, de 27/10/2020: Abiraterona é um inibidor hormonal seletivo, que atua inibindo uma enzima intracelular (citocromo p450 17 α), assim bloqueando a conversão de precursores mineralocorticoides (pregnelonona e progesterona) em precursores de glicorticoides e de testosterona nos testículos, nas adrenais e no tecido tumoral prostático.

A inibição da produção de androgênios prova as células tumorais de importante sinalização para o crescimento celular.

O mecanismo de ação da abiraterona difere daquele dos medicamentos antiandrogênicos, que agem bloqueando a ligação de androgênios aos receptores celulares. (…) A abiraterona é registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com o nome comercial ZYTIGATM .

Conforme a bula brasileira, o medicamento, em combinação com prednisona ou prednisolona, é indicado para: o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração que são assintomáticos ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de privação androgênica. o tratamento de pacientes com câncer de próstata avançado metastático resistente à castração e que receberam quimioterapia prévia com docetaxel.

No caso concreto, a negativa do plano de saúde se deu sob o argumento de que o procedimento pleiteado não está previsto no rol da ANS e encontra-se fora da cobertura do GDF Saúde.

Ou seja, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, por meio de seus Anexos I e II, não prevê que, para o diagnóstico de “Câncer de Próstata”, os planos devam fornecer o tratamento por meio do fármaco Abiraterona.

Destarte, o tratamento estaria fora do Rol da ANS.

Sobre o tema, o STJ fixou, em sede de Recursos Especiais repetitivos, o entendimento de quer o rol da ANS, como regra, é taxativo, admitindo, contudo, importantes exceções.

Na ocasião, foram definidas as seguintes teses vinculantes: 1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022) Porém, o legislador foi além e editou a Lei nº 14.307/2022, que pôs fim à taxatividade do rol da ANS, passando a determinar que este tem natureza exemplificativa.

Nesse contexto, o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 determina expressamente que, ainda que a cobertura do procedimento não esteja prevista expressamente, é devido o seu custeio pelo plano de saúde, desde que ele tenha sido prescrito pelo médico que assiste o paciente e esteja satisfeita uma das seguintes condições: (i) exista comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências; ou (ii) haja recomendação da Conitec ou de outro órgão de avaliação de tecnologias de saúde que tenha renome internacional.

Art. 10, § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Destaco, ainda, que os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 são alternativos e não cumulativos, tendo em vista o uso da locução “ou”.

Logo, satisfeita a exigência do inciso I ou do inciso II do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, resta configurada a obrigação do plano de saúde de custear o procedimento prescrito.

Na situação em apreço, o tratamento requerido foi prescrito pelo médico que assiste o paciente, existindo, igualmente, comprovação da sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências, conforme documentos juntados pelo requerente.

Nesse sentido, o próprio documento juntado pelo réu no ID 184547317 atesta que “a CONITEC, em sua 76ª reunião ordinária, nos dias 03 e 04 de abril de 2019, recomendou a incorporação da abiraterona em pacientes com adenocarcinoma de próstata metastático resistente a castração (mCRPC), que receberam terapia antineoplásica prévia com docetaxel conforme o modelo da Assistência Oncológica no SUS”.

Destarte, resta configurado o dever do plano de custear o tratamento adjuvante com radioterapia e bloqueio hormonal, conforme relatório médico, com o medicamento abiraterona, pelo período de 2 anos, conforme prescrito pelo médico que assiste a parte autora.

Ressalto, porém, que caso o plano contratado pela autora tenha coparticipação, é direito regular da operadora cobrar do usuário, pelos meios legítimos, a coparticipação devida, conforme previsto no regulamento, com as porcentagens específicas para os diferentes tipos de atendimento.

II.2.2.

Dos Danos Morais Segundo o art. 927 do CC/2002, aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187 do CC/2002), causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, fica obrigado a repará-lo.

Nesse contexto, o STJ entende que os danos morais derivam de uma violação aos direitos da personalidade (arts. 11 a 21 do CC/2002), não sendo necessário, para a sua configuração, que a vítima sinta dor ou seja acometida por sofrimento.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência pacífica no sentido de que a injusta recusa de cobertura por plano de saúde gera dano moral presumido (”in re ipsa”), pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. (STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel.

Min.

RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, TERCEIRA TURMA, DJe 22/11/2021) No mesmo sentido: 2 - Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. 2 - O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (STJ, AgInt no REsp 1.962.572/SP, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, QUARTA TURMA, DJe 14/03/2022) Por conseguinte, sendo o presente caso hipótese de dano moral in re ipsa, não é necessária a prova do abalo extrapatrimonial sofrido pela vítima.

No que diz respeito à determinação do valor da indenização, analisando detidamente as particularidades da situação objeto de julgamento, arbitro o valor de R$ 2.000,00 como sendo necessário e suficiente para a compensar a vítima pelos danos extrapatrimoniais sofridos, bem como para desencorajar a parte ré de cometer novas infrações.

Para fins de correção monetária e compensação da mora, incidirá a SELIC, uma única vez, desde a data da citação válida (art. 405 do CC/2002), em 14/12/2023, nos termos do art. 3º da EC nº 113/2021.

III.

Dispositivo Diante de todo o exposto, julgo parcialmente procedente a pretensão autoral, com fulcro no art. 487, I, do CPC, motivo pelo qual extingo o processo com resolução do mérito, para: a) confirmar a tutela provisória de urgência anteriormente concedida para determinar que o requerido INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL autorize e custeie a realização do tratamento adjuvante com radioterapia e bloqueio hormonal, conforme relatório médico, com o medicamento abiraterona, pelo período de 2 anos, conforme prescrito pelo médico que assiste a parte autora, resguardado o direito da Operadora do Plano de Saúde de cobrar a coparticipação eventualmente devida pelo usuário; b) CONDENAR a ré INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL ao pagamento de R$ 2.000,00 ao autor ALYSSON RAMOS DE CARVALHO, a título de indenização por danos morais, com a incidência da SELIC, uma única vez, desde a data da citação válida, em 14/12/2023, nos termos do art. 3º da EC nº 113/2021.

Incabível a condenação da parte sucumbente em custas e honorários advocatícios no primeiro grau do Juizado Especial (arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/1995).

Após o trânsito em julgado, considerando a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de pagar quantia certa, proceda-se à alteração da classe e assunto dos autos para “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública”.

Remetam-se os autos à Contadoria Judicial, a fim de que apresente o valor atualizado do débito, observando o disposto na presente sentença.

Caso o procurador da parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, caso ainda não o tenha feito, sob pena de preclusão.

Com os cálculos da Contadoria Judicial, atualize-se o valor da causa, bem como intimem-se as partes para ciência e eventual impugnação no prazo de 15 dias.

Não havendo impugnação, expeça-se RPV ou precatório, considerando o limite estabelecido para obrigação de pequeno valor.

Expedida a Requisição de Pequeno Valor – RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias úteis, conforme art. 13, I, da Lei nº 12.153/2009.

Efetuado o pagamento da RPV, intime-se a parte autora, a fim de oportunizar que, no prazo de 05 dias, apresente seus dados bancários e se manifeste a respeito da liquidação do débito, sob pena de anuência tácita ao cumprimento integral da obrigação.

Havendo anuência da parte credora com o pagamento realizado ou com o transcurso do prazo sem manifestação, expeça-se o respectivo alvará de levantamento e venham os autos conclusos para extinção.

Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as formalidades de praxe.

Sentença proferida no âmbito do Núcleo Permanente de Gestão de Metas de 1º Grau.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, data certificada pelo sistema.

MATEUS BRAGA DE CARVALHO Juiz de Direito Substituto

Número do processo: 0770572-17.2023.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: ALYSSON RAMOS DE CARVALHO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CERTIDÃO Certifico e dou fé que transcorreu em branco o prazo para oferecimento de réplica.

Nos termos da Portaria 02/2022, que delega competências aos servidores, intimem-se as partes para manifestar sobre o interesse na produção de provas, no prazo de 5 (cinco) dias.

BRASÍLIA, DF, 26 de fevereiro de 2024.

ANNA CEZAR ALVARENGA Servidor Geral