TJDFT - 0710124-88.2021.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVCEI 2ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0710124-88.2021.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CRISTINA ALVES GUIMARAES REU: UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de ação de conhecimento proposta por CRISTINA ALVES GUIMARÃES em face de UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, partes qualificadas nos autos.

Em síntese, alega a autora ser titular de contrato de plano de saúde firmado com a requerida, com carteira de identificação n. 02291284014159000.

Relata ter se submetido a tratamento de infertilidade.

Afirma ter sido recomendado o tratamento de fertilização in vitro, pois possui endometriose (Adenomiose) e endométrio fino.

Além do que, seu esposo foi diagnosticado com infertilidade masculina.

Sustenta que há indicação médico destacando a necessidade de realizar fertilização in vitro.

Aduz ter contatado a requerida, a qual informou que o procedimento não estava incluído no rol da ANS.

Alega, ainda, que a requerida negou a cobertura de alguns exames laboratoriais.

Tece considerações acerca do direito aplicado, e pleiteia, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré autorize e custeie o tratamento e exames indicados de fertilização in vitro, quantas vezes forem necessárias até a efetiva gestação.

Ao final, requer a confirmação do pedido de tutela de urgência, assim como compensação por danos morais, no valor de R$10.000,00.

Juntou documentos.

Decisão de ID n. 89098629 indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Na referida decisão, foi deferida a gratuidade de justiça à autora.

A parte autora interpôs recurso de agravo de instrumento (Id 89168069).

Citada, a ré apresentou contestação e documentos IDs 91967180.

Sustenta, inicialmente, que em nenhum momento, recebeu pedido de autorização ou foi notificada sobre a possível solicitação do procedimento de fertilização in vitro pela Autora.

Alega, ainda, que o contrato expressamente exclui a cobertura do procedimento de fertilização in vitro.

Que o procedimento solicitado também foi excluído do rol da ANS.

Rechaça o pedido de danos morais e requer a improcedência do pleito autoral.

Réplica às no ID n. 94613285.

Decisão de ID 104080964 determinou a suspensão do feito até o julgamento do REsp nº 1822420 / SP.

Após o julgamento do referido recurso, os autos foram conclusos para sentença. É o relatório.

DECIDO.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, pois não há a necessidade de produção de outras provas, o que atrai a normatividade do artigo 355, inciso I, do Novo Código de Processo Civil.

No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do NCPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.

A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do NCPC.

Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

Do mérito Ao que se colhe, o ponto controvertido dos autos cinge-se a controvérsia quanto à obrigatoriedade da ré de autorizar a fertilização in vitro para o tratamento da requerente.

Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor A matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, estabelecida sob a regência do Código de Defesa do Consumidor, devendo, pois, ser analisada à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico por ele trazido.

Outrossim, o Enunciado n. 469 da Súmula STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Do procedimento Não há qualquer controvérsia nos autos quanto à dificuldade da autora em engravidar, assim como a indicação médica de tratamento de fertilização in vitro.

A divergência está na obrigatoriedade da empresa ré em custear o citado procedimento.

Na espécie, a parte requerida sustenta, em síntese, a ausência de responsabilidade no tratamento, ante a expressa previsão contratual de exclusão da cobertura do procedimento de fertilização in vitro, além de o procedimento ter sido excluído do rol da ANS.

Assiste-lhe razão.

Vejamos.

O art. 10, inciso III da Lei n. 9.656/98 preceitua que: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) III - inseminação artificial”.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 387/2015, a qual permitiu exclusões e estendeu a não obrigatoriedade de cobertura a qualquer tipo de inseminação não natural.

Confira-se o art. 20, § 1º, inciso III da Resolução Normativa da ANS nº 387/2015, reproduzindo previsão já contida na Resolução Normativa da ANS nº 338/2013 (art.

Art. 19, § 1º, inciso III): “Art. 20.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas”.

De qualquer modo, no campo da legislação civil e consumeirista não se pode perder de vista que as obrigações, quaisquer que sejam sua natureza, devem sempre ter por fonte a lei ou o contrato.

No caso concreto, tanto a lei como o contrato amparam o pedido da parte requerida de improcedência dos pedidos da parte autora.

De fato, o art. 10 da Lei 9.656/98 afasta a inseminação artificial das exigências mínimas de cobertura dos contratos de saúde suplementar.

No que não há falar extrapolação do poder normativo da ANS no que toca ao revogado art. 19 da Resolução 338/2013, atual art. 20 da Resolução 387/2015, que autoriza a exclusão da reprodução in vitro, uma vez que correspondente ao conceito jurídico de inseminação artificial, conforme o havido no inciso III de seu parágrafo 1º.

Ademais, os planos de saúde não são obrigados a custear a fertilização in vitro, salvo disposição contratual expressa (Tema 1.067 do STJ).

O tratamento pleiteado (fertilização in vitro) não se destina a salvaguardar a vida ou a saúde da agravante, e a orientação jurisprudencial firmada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear o procedimento de fertilização in vitro.

Nesse contexto, não há como compelir a parte requerida ao custeio do tratamento requerido, uma vez que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente que o tratamento requerido é excluído da cobertura contratual, cláusula esta que não pode ser considerada abusiva, uma vez que devidamente amparada pela Lei 9.656/98 regulamentada pela Resolução 387/2015 da ANS.

Nesse sentido, confiram-se: “CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO COMO SOLUÇÃO PARA ENDOMETRIOSE.

LEGISLAÇÃO.

CONTRATO.

DESOBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO IMPROVIDO.1.

Ação de conhecimento, com pedido de tratamento de fertilização in vitro, com tratamento de endometriose. 1.1.

Sentença de improcedência.2.

O art. 10 da Lei 9.656/98 afasta a inseminação artificial das exigências mínimas de cobertura dos contratos de saúde suplementar. 2.1.

Além disto, o tratamento requerido é excluído da cobertura contratual.3.

Ao demais, no caso concreto, a autora não comprovou que a gravidez, por inseminação artificial, seria um tratamento médico eficiente para o tratamento da endometriose.4.

Recurso conhecido e desprovido.”(Acórdão n.1015278, 20150110403152APC, Relator: JOÃO EGMONT 2ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/05/2017, Publicado no DJE: 17/05/2017.

Pág.: 395/439) “CIVIL.

CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CASSI.

PLANO DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CUSTEIO DE INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL.

CONTRATO.

LEI Nº 9656/96.

EXCLUSÃO.

PLANEJAMENTO FAMILIAR.

ENDOMETRIOSE.

COBERTURA.

PREVISÃO LEGAL.

DANO MORAL.

INEXISTÊNCIA.

PROVA.

VIOLAÇÃO.

DIREITO DA PERSONALIDADE.

APELAÇÃO DA AUTORA DESPROVIDA.

APELAÇÃO DO RÉU PROVIDA EM PARTE. 1.Segundo entendimento do Superior do Tribunal de Justiça, proferido no REsp 1.121.067-PR, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aos planos de saúde de autogestão.2.

No que se refere à inseminação artificial, o contrato mantido entre as partes prevê expressamente, na cláusula 33, XIV, a exclusão de cobertura do tratamento de fertilização "in vitro".

Além de constar de forma clara no pacto entre as partes, a exclusão está em conformidade com o artigo 10 da Lei 9.656/98, o qual, ao dispor sobre o plano-referência, estabelece, em seu inciso III, que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a dar cobertura à inseminação artificial.2.1.

Entendimento contrário, tendo em vista os elevados custos da fertilização in vitro causaria amplo desequilíbrio na relação contratual avençada entre as partes e na atuária, mister nos casos de planos de saúde sob a modalidade de auto-gestão, os quais não possuem finalidade lucrativa.2.2.

Imperioso esclarecer que se levarmos em consideração a falta de limitação para as tentativas, tal como consignado na r. sentença, que só cessarão após conseguir a apelada engravidar, o tratamento torna-se ainda mais extraordinariamente dispendioso.3.

A doença endometriose existe e está catalogada na lista da Organização Mundial de Saúde, portanto, deve ter a cobertura do seguro contratado. É tema pacífico que não cabe ao plano de saúde escolher o melhor tratamento para moléstia do paciente.

Com arrimo na jurisprudência solidificada deste e.

TJDFT, possível concluir que o rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 3.1.

Nesta feita, a cobertura da endometriose resta assegurada, tanto por se tratar de doença, como por ser tratamento hábil para infertilidade e consequente planejamento familiar.4.

Assim, não está afastada a garantia para tratamento da infertilidade.

O que se exclui, por expressa previsão legal é o custeio da fertilização in vitro.4.1 Observa-se que o direito constitucional ao planejamento familiar, previsto no artigo 226, §7º da Constituição Federal resta albergado, eis que devem os planos de saúde custear os tratamentos relativos à infertilidade.

Do mesmo modo, mantem-se hígidos o equilíbrio da relação contratual, bem como a sua continuidade, ao excluir da responsabilidade do demandado o custeio da inseminação artificial.

Os custos extraordinários da fertilização in vitro podem comprometer a própria existência do plano de saúde, ou então tornar seu custo ao consumidor tão elevado que seria acessível apenas a uma camada privilegiada da sociedade.4.2.

Percebe-se, pois, que as normas que tratam do planejamento familiar e da não cobertura da fertilização in vitro, não são excludentes.

A partir de uma interpretação sistemática vislumbra-se a comunhão das referidas normas, a fim de manter um equilíbrio entre direitos fundamentais e deveres contratuais, estes últimos igualmente de relevante significado social.5.

No caso sob análise não houve ofensa aos direitos da personalidade da autora.

De toda documentação acostada aos autos verifica-se que autora pretendeu a cobertura de tratamentos, dentre os quais havia um específico com expressa exclusão, tanto legal como contratual.

Nesses casos a negativa da seguradora em ressarcir integramente os valores tem amparo em cláusula contratual, bem como em lei que rege a matéria.5.1.

Releva notar, todavia, que o mero dissabor/aborrecimento/irritação, por fazer parte do dia a dia da população, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não é de todo imprevisível.6.

Apelos conhecidos.

Apelação da autora desprovida.

Apelação do réu provida em parte. “(Acórdão n.1014390, 20160110117743APC, Relator: ALFEU MACHADO 1ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/05/2017, Publicado no DJE: 11/05/2017.

Pág.: 138-153).

Importante ressaltar que não há como reconhecer inconstitucionalidade na autorização legal de exclusão do contrato do tratamento vindicado.

Se, por um lado, há na Carta Magna a previsão de um direito ao projeto familiar enquanto dimensão primeira de realização existencial sócio-afetiva, por outro há necessidade de racionalização da saúde suplementar, sendo certo que não cabe ao Poder Judiciário avançar indevidamente no espaço de conformação legislativa na presente hipótese, na qual há regra normativa e contratual clara de exclusão do tratamento vindicado, sob pena de violação notória à própria idéia de república e divisão de poderes.

No caso, entendimento contrário, tendo em vista os elevados custos da fertilização in vitro, causaria amplo desequilíbrio na relação contratual avençada entre as partes e na atuária.

Ainda, se levarmos em consideração a falta de limitação para as tentativas, que só cessarão após conseguir a requerente engravidar, o tratamento torna-se ainda mais extraordinariamente dispendioso.

Assim, considerando a ausência de responsabilidade da parte ré em autorizar o tratamento de fertilização in vitro, não prospera o pedido de condenação da requerida em obrigação de fazer, tampouco em compensar os danos morais, ante a ausência de ato ilícito.

III – DO DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES o pedido formulado por CRISTINA ALVES GUIMARÃES em face de UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, partes qualificadas nos autos.

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência da autora, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 85, §2º, do CPC/2015.

Suspenso a exigibilidade de tais verbas, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita à autora.

Transitada em julgado, intimando-se ao recolhimento das custas finais eventualmente em aberto, dê-se baixa e arquivem-se.

Sentença registrada nesta data.

Publique-se e intimem-se. *Ato processual registrado, datado e assinado eletronicamente pelo(a) magistrado(a) subscrevente