TJDFT - 0702990-05.2024.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVCEI 2ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0702990-05.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: KAROLLINE MARIA DOS SANTOS DE ABRANTES REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de ação de conhecimento, sob o rito ordinário, proposta por KAROLLINE MARIA DOS SANTOS DE ABRANTES em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos.

Sustenta na inicial que é beneficiária do plano de saúde da requerida desde 10/10/2022, através do seu pai (titular), Jose antonio de Abrantes.

O contrato com seu pai continua vigente e as mensalidades pagas regularmente.

Alega que foi unilateralmente excluída do plano de saúde em 19/01/2024 após necessitar procedimento cirúrgico, pois é portadora obesidade mórbida, apresentando esteatosemoderada (grau II) no fígado, desgaste nos joelhos, hipertensão, quadrodepré-diabetes, refluxo, dentre outras comorbidades, conforme laudo que necessita realizar cirurgia bariátrica.

Narra que a clinica solicitou ao plano de saúde UNIMED, autorização para a realização de GASTROPLASTIA em 29/12/2023, todavia, o plano de saúde UNIMED, em correspondência datada de 02/01/2024, recusou autorização, sob a alegação que a de obesidade mórbida era uma doença pre-existente e e solicito que assinasse um termo que a deixaria por mais 24 meses em carência com o plano.

Tece argumentação jurídica e pleiteia, em sede de tutela de urgência, que e a Ré autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico descrito nesta peça inicial (cirurgia plástica reparadora), bem como para determinar o restabelecimento do plano de saúde contratado pela autora, nas mesmas condições anteriores, sem período de carência; haja vista sua exclusão indevida ocorrida em 19/01/2024.

No mérito, requer a confirmação da liminar, bem como a condenação da ré ao pagamento de R$20.000,00 a título de danos morais.

Juntou documentos.

Emenda à inicial no Id 186014329.

Decisão ID n. 186173239 deferiu a tutela pleiteada, bem como a gratuidade de justiça.

Citada, a ré apresentou contestação e documentos ID n. 189553442.

Sustenta que a autora possui obesidade há quase 20 (vinte) anos e omitiu tal informação do plano de saúde quando da contratação.

Argumenta a existência de cobertura parcial temporária de doenças preexistentes por 24 (vinte e quatro) meses.

Alega que, ante a omissão ilícita da beneficiária e não havendo concordância quanto à oferta de cumprimento da cobertura parcial temporária, é cabível o cancelamento do plano de saúde, nos termos da Resolução Normativa n. 162/07 da ANS e art. 13, II, da Lei n. 9.656/98.

Sustenta inexistência de danos morais e requereu a improcedência dos pedidos.

Em sede de AGI foi dado parcial provimento ao pedido do réu de reforma da decisão de tutela (Id 189939765).

Réplica no id 192687171.

Intimadas para especificação de provas, a requerida pugnou pela produção de prova pericial.

Decisão de Id 195302081 indeferiu a prova pericial.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, pois não há a necessidade de produção de outras provas.

Ademais, as partes não demonstraram interesse na produção de outras provas, motivo pelo qual julgo antecipadamente a lide, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do NCPC.

No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do NCPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.

A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do NCPC.

Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

Do mérito Cuida-se de litígio ao qual devem incidir os preceitos legais voltados à tutela dos direitos e interesses do consumidor.

Isso porque o autor figura na relação jurídica entabulada entre as partes na condição de pessoa física que adquiriu serviço como destinatário final, ao passo que a demandada é pessoa jurídica, a qual atua no mercado de seguro de saúde, ostentando a natureza de fornecedora.

Restou incontroverso nos autos que a parte autora faz tratamento para obesidade.

A controvérsia cinge-se em analisar se tal doença é preexistente à contratação do plano de saúde.

No caso, a autora é vinculada ao plano de saúde ofertado pela ré desde 10/10/2022 (ID 185174987).

Quando da contratação, em 27/09/2022, a autora preencheu declaração de saúde, ocasião em que informou não possuir comorbidades, inclusive, especificamente, obesidade (ID 185174987 - Pág. 15).

Todavia, o relatório médico juntado pela ré no ID 189554955, pg 1, datado de 20/12/2023, indica que a requerente “é portadora de obesidade há 20 anos, e há 08 anos a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos clínicos realizados”.

Ainda, o relatório médico de Id 189554955, pg 5, datado de 11/12/2023, informa que a autora “está sob acompanhamento nutricional desde 2020 para emagrecimento” e “o paciente já fez vários tratamentos para emagrecer nos últimos dois anos e não obteve sucesso” .

Conforme enunciado da súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça, a “recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Em que pese a autora não tenha sido atendida, tampouco examinada por médico da ré por ocasião da fase pré-contratual, restou demonstrado que a autora possuía conhecimento da doença preexistente quando da contratação do plano de saúde e omitiu tal informação da operadora contratada.

Conquanto a operadora não tenha feito os exames prévios, logrou êxito em demonstrar, através dos documentos no ID 189554955, que a autora ocultou intencionalmente a existência da doença.

Assim, não há que se falar atitude irregular da requerida, sendo lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bariátrico promovida pela operadora de saúde ré.

Esta, em verdade, agiu em consonância com as prescrições normativas que regem a matéria, pois o art. 15, I, da Resolução ANS n. 162/2007 dispõe de forma expressa que, constatada má-fé, deve a operadora de plano de saúde ofertar ao autor a Cobertura Parcial Temporária, não sendo lídimo obrigá-la a manter negócio jurídico com contratante que viola sua confiança. É cediço que o art. 11 da Lei n. 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação, conhecida como cobertura parcial temporária (CPT), todavia, no caso, a autora não cumpriu o prazo de cobertura parcial temporária, haja vista o início da vigência do contrato de saúde ser 10/10/2022.

Ausente qualquer irregularidade na conduta da requerida, os pedidos autorais devem ser julgados improcedentes.

Nesse sentido: “PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

OBESIDADE.

INFORMAÇÕES FALSAS.

MÁ-FÉ DO SEGURADO.

EXCLUSÃO DO PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE. 1.

A operadora do plano de saúde pode excluir o beneficiário quando constatar a omissão quanto à existência de doença preexistente não informada (Lei 9.656/1998, artigo 13, parágrafo único, II, e RN ANS 558/22, artigo 5º, caput). 2.

Mostra-se legítima a rescisão unilateral do contrato pela seguradora decorrente de declaração expressa e falsa pelo titular plano de saúde de inexistência de doença preexistente do segurado beneficiário. 3.

Apelação Cível conhecida e não provido.” (Acórdão 1809836, 07124448920238070020, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2024, publicado no DJE: 19/2/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) grifos nossos DIREITO CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CDC.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

OMISSÃO SOBRE INFORMAÇÃO RELEVANTE SOBRE O ESTADO DE SAÚDE.

OBESIDADE MÓRBIDA.

MÁ-FÉ COMPROVADA.

PERDA DO DIREITO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Segundo a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 1.1.

A lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé. 2.

A Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), dispõe em seu art. 5º que ?o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.? 3.

A jurisprudência pacífica dos nossos Tribunais entende que a simples alegação por parte das operadoras de planos de saúde acerca de doença preexistente não é suficiente para se presumir a má-fé do proponente, subsistindo, desta forma, a obrigação na cobertura. 3.1.

Desta forma, o plano de saúde - que não exigiu exames médicos previamente à contratação - somente poderá elidir-se da contraparte pactuada se provar que o consumidor omitiu deliberadamente informações relevantes sobre o seu estado de saúde, comprovando-se, desta forma, a má-fé. 3.2.

O tema foi recentemente sumulado pelo Tribunal da Cidadania que assim dispôs no verbete de nº 609, litteris: ?A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.? 4.

No particular, o apelante/autor tinha plena ciência da condição especial de sua saúde antes da assinatura do plano de saúde, tanto que afirmou ter mentido sobre seu peso real quando da assinatura do contrato em junho de 2016. 4.1.

Mesmo ciente do seu histórico médico, o autor preencheu na declaração de saúde, para fins de contratação do plano médico, o peso de 85kg, quando pesava na realidade 138kg, configurando, pois, manifesta má-fé. 4.2.

Cabe salientar que, o fato de o autor afirmar que foi orientado pelos prepostos da ré a preencher o formulário com o peso menor não lhe exime da responsabilidade de agir com boa-fé e lealdade em todas as etapas do contrato. 5.

Restando comprovada a má-fé do autor que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado de saúde, é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento pretendido - cirurgia bariátrica, inviabilizando, desta forma, o pedido vestibular formulado. 6.

Recurso da ré conhecido e provido.

Recurso dos autores conhecido e desprovido.

Sentença reformada (Acórdão 1103121, 07192727120178070001, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 26/6/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) grifos nossos III – DO DISPOSITIVO Diante do exposto, julgo IMPROCEDENTES OS PEDIDOS contidos na petição inicial, e assim o faço com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Revogo a tutela de Id 186173239.

Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil – CPC.

Como a gratuidade de justiça foi deferida, as obrigações do autor decorrentes da sucumbência têm a exigibilidade suspensa.

Transitada em julgado, intimando-se ao recolhimento das custas finais eventualmente em aberto, dê-se baixa e arquivem-se.

Sentença registrada nesta data.

Publique-se e intimem-se. *Ato processual registrado, datado e assinado eletronicamente pelo(a) magistrado(a) subscrevente