TJDFT - 0708516-59.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0708516-59.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: VICENTE DE PAULA BERNARDES SALGADO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo réu, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer e indenizatória (0730613-84.2023.8.07.0001) ajuizada por VICENTE DE PAULA BERNARDES SALGADO.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência requerida pelo agravado visando determinar a realização de exame (ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO), nos seguintes termos (ID: 187046102): “Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil.

Defiro a prioridade de tramitação do feito, nos termos do artigo 71 da Lei nº 10.741/03. (maior de 60) Anote-se.

Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum, em que VICENTE DE PAULA BERNARDES SALGADO, qualificado nos autos, promove pedido de obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência, em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAUDE, igualmente qualificada.

Aponta que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e encontra-se em dia com o pagamento das contribuições mensais.

Afirma que possui diagnóstico de fibrilação atrial paroxística refratário a tratamento médico com antiarrítmico e beta-bloqueador.

Apresentou dois episódios recentes de arritmia, mesmo em uso de anti-arritmico e queixas frequentes de palpitação e piora da função ventricular ao Ecocardiograma.

Em razão disso teria sido indicado o estudo eletrofisiológico invasivo com ablação percutânea da fibrilação atrial para o controle da arritmia.

Contudo, nessa procedimento o mapeamento eletrofisiológico seria extremamente complexo, demandando o uso de equipamentos e materiais especiais, especialmente o sistema de mapeamento tridimensional e a ecocardiografia intracardíaca.

O procedimento cirúrgico e todas as demais OPMEs foram autorizadas, tendo sido indeferido apenas o Cateter de Ecocardiografia Intracardiaco, sob a justificativa de que o material solicitado não possuiria cobertura obrigatória e não seria compatível com o procedimento solicitado.

O material também estaria atrelado ao procedimento de ecografia intracardiaca, que não estaria no rol da ANS.

Entretanto, apresentou laudo e estudo técnico indicando a necessidade da OPME.

Desse modo, pugnou pela concessão do pedido com urgência, a fim de compelir a ré a custear o tratamento.

Assim, em sede de tutela de urgência pugnou para que a ré seja compelida a autorizar, "no prazo de 48 horas, a realização de ablação por radiofrequência com ecocardiograma intracardíaco para tratamento do flutter atrial atípico - Código 30918081, a ser realizada no Hospital PRONTONORTE S/A , bem como de todos os medicamentos, materiais e demais procedimentos necessários à sua consecução ou ao tratamento de eventuais intercorrências que venham a ocorrer durante a cirurgia, conforme solicitado pelo Dr.

Wagner Luis Gali, CRM/DF 15611, sob pena de multa diária a ser fixada por este juízo em caso de descumprimento." É O RELATÓRIO.

A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência.

Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Novo Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300).

A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado.

Conquanto a análise da OPME demande conhecimento técnico, observo que o quadro de saúde do autor é sério e está agravado pela idade avançada, considerando-se que conta com 73 anos de idade.

Há nos autos relatório médico que comprova que ele foi diagnosticado com fibrilação atrial paroxística.

A gravidade da doença dá-se no fato de que ela eleva substancialmente o risco de formação de trombos no interior do coração, que podem se soltar e migrar para várias partes do corpo, podendo acarretar um acidente vascular.

Além disso, apresenta sintomas como a palpitação, falta de ar, dor no peito e tontura, o que foi indicado no relatório médico.

Pelo que foi relatado pelo médico que assiste o paciente, será realizado um procedimento de ablação, que implicará na retirada de uma parte do corpo do paciente, de modo que a utilização do ecocardiograma intracardíaco poderia reduzir de forma significativa os riscos cirúrgicos, já que é uma técnica de imagem que utiliza um cateter especializado em fornecer imagens ultrassonográficas a partir de uma sonda localizada no coração.

A jurisprudência recente, em razão principalmente das alterações trazidas pela Lei 14.454/2022, apontam que o rol de procedimento e eventos da ANS é taxativo, comportando, entretanto, exceções.

Definiu-se que, apesar da inobservância do rol ou das diretrizes de utilização, a cobertura poderia ser exigida caso se cumprisse os seguintes requisitos: " I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME.

CUSTEIO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

FORNECIMENTO.

POSSIBILIDADE.

EXCEPCIONALIDADE.

COMPROVAÇÃO.

NECESSIDADE.

NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ.

ROL TAXATIVO.

LEI 14.454/2022.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS.

POSSIBILIDADE.

MEDICAMENTO OFF LABEL.

EXAME PET-SCAN.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA.

ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As normas dos artigos 6º, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2.

Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS.

De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.

Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3.

No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp nº 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos.

Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente. 4.

Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5.

Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco.

Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes. 6.

Do mesmo modo, o exame Pet-Scan é ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença.

Ficou demonstrado que a utilização do referido exame era imprescindível para direcionar a continuidade do tratamento da doença do apelado, que estava em estado grave - tanto que veio a óbito - e com resposta insatisfatória ao tratamento oncológico. 7.

Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022.

Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde.

O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida. (Acórdão 1675306, 07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso dos autos, ainda não se tem conhecimento detalhado do caso.

Contudo, ao menos neste juízo de cognição sumária, a negativa de cobertura por parte da seguradora mostra-se abusiva, notadamente porque a doença do paciente encontra-se coberta pelo plano de saúde e o ecocardiograma intracardíaco não se trata de procedimento experimental, existindo diversos estudos científicos apontando que o seu uso reduz de forma significativa o risco de o procedimento ter que ser repetido, além também da taxa de complicações cirúrgicas graves.

Esses fatos são relevantes, notadamente em razão da idade do paciente, que já constitui um complicador.

Outrossim, ainda que haja um custo para a operadora de saúde, é cediço que o custo será ainda maior se o paciente tiver uma complicação grave de saúde ou ter que repetir o procedimento mais à frente, pelo não uso da técnica e OPME.

Também deve-se destacar que não há risco de irreversibilidade, porque caso o pedido seja ao final rejeitado, o autor poderá ser compelir a ré a restituir o valor da OMPE.

Reitera-se que todos os demais procedimentos e OPMEs foram autorizadas pelo plano.

A análise do pedido será feita à luz do documento de Id. 186888136.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar que a ré autorize o material Código 19720521, descrito como cateter de ecocardiograma intracardíaco, objeto do pedido de autorização n. *01.***.*76-78 (referente à ablação de arritmia complexa), segundo solicitação médica realizada pelo Dr.

Wagner Luís Gali CRM/DF 15611, em benefício do autor Vicente de Paula Bernardes Salgado.

Intime-se pessoalmente a ré para o cumprimento da decisão, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, a contar da intimação pessoal.

Fixo, para a eventualidade de descumprimento da presente decisão, multa diária R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de ulterior majoração em caso de recalcitrância do requerido em atender à determinação judicial.

Confiro à presente decisão força de mandado.

INTIME-SE a parte requerida, com urgência, para cumprimento desta decisão.

Intime-se o autor para esclarecer, comprovadamente, qual o custo da OMPE, para fins de indicação do valor da causa, o qual deverá ser cadastrado.

Prazo de 15 dias úteis.

Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum.

Diante das especificidades da causa e com a finalidade de se adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo a análise da conveniência da audiência de conciliação para momento futuro, caso haja pedido das partes neste sentido (CPC, art. 139, VI).

Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se.” No agravo, o autor pede a concessão de efeito suspensivo para impedir a produção de efeito da decisão agravada que deferiu a realização do exame e, no mérito, a confirmação da medida com a reforma da decisão agravada.

Em suas razões, o agravante alega que é fundação de direito privado, classificada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, sem finalidade lucrativa.

Destaca a inaplicabilidade dos preceitos consumeristas, a teor do enunciado de súmula nº. 608 do STJ.

Diz que inexiste situação de urgência no caso em tela, uma vez que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da parte agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato.

Ressalta que “há diversos outros tratamentos de que poderia se valer a parte agravada, com a mesma eficiência daquela ora pleiteada e que a constatação ou não de tal fato dependeria invariavelmente de prova judicial pericial de natureza robusta e complexa, que em sede de cognição sumária, não pode aferir o direito da agravada”.

Salienta que o custeio do tratamento em evidência está fora do rol da ANS, o qual possui caráter taxativo.

Acrescenta que a prescrição médica constitui parâmetro indiciário, mas não absoluto (ID 56503631). É o relatório.

Decido.

O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e o preparo foi recolhido. (ID 56503634) Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5º, CPC).

Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer e indenizatória na qual a agravante busca autorização do plano de saúde agravado para a cobertura e realização do procedimento ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO para tratamento do flutter atrial atípico.

Ao que consta, a parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida que, embora tenha autorizado a realização de procedimento de alta complexidade denominado “ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL”, indeferiu a realização de exame correlato, relativo ao procedimento “ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO (EIC)”, o qual se revela indispensável para a realização com segurança do procedimento principal, bastante complexo e sensível.

A esse respeito, de acordo com o relatório do médico que acompanha o paciente, reproduzido na sentença na decisão agravada, “será realizado um procedimento de ablação, que implicará na retirada de uma parte do corpo do paciente, de modo que a utilização do ecocardiograma intracardíaco poderia reduzir de forma significativa os riscos cirúrgicos, já que é uma técnica de imagem que utiliza um cateter especializado em fornecer imagens ultrassonográficas a partir de uma sonda localizada no coração”.

Com efeito, a plausibilidade do direito alegado encontra-se no relatório médico apresentado pelo autor, apontando pela indispensabilidade e urgência do procedimento, o qual, porém, tive cobertura negada pela operadora de saúde agravada.

Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tipo de exame ou tratamento por este indicado, tal como ocorreu no presente caso.

Este é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “(...) Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.” (4ª Turma, AgInt no AREsp 1444610/RJ, rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, DJe 01/07/2019). “(...) Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.” (4ª Turma, AgInt no AREsp 1452700/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 28/06/2019).

No mesmo sentido, colhe-se precedente deste TJDFT: “(...) A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). 4.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO”.(07135634820238070000, Relator: Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, PJe: 21/7/2023.) - g.n. “(...) Havendo Relatório Médico expressando a necessidade do procedimento em virtude da gravidade da paciente, não pode o plano de saúde se esquivar de autorizar e custear, na área de cirurgia de ablação, o uso do ecocardiograma intracardíaco viewflex, conforme indicado e prescrito pelo médico do autor. 4 - A operadora do plano de saúde ao excluir o tratamento médico, malfere o princípio social do contrato e a vulnerabilidade do consumidor, nas circunstâncias em que demanda tratamento junto ao plano que aderiu, face a gravidade da enfermidade que o paciente possui. 5 - Recurso conhecido e desprovido”. (07372355320218070001, Relator: Romeu Gonzaga Neiva, 7ª Turma Cível, DJE: 7/2/2023.) - g.n. “(...) A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória.

Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2.

Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. (...)”. (07072481720228070007, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6ª Turma Cível, DJE: 11/4/2023.) - g.n.

Outrossim, é nítida a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a requerente não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente, o que pode implicar em grave prejuízo a saúde da paciente.

Forte nesses fundamentos, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações.

Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC.

Após, retorne o feito concluso.

Publique-se; intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 7 de março de 2024 14:19:25.

JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador