TJDFT - 0707831-52.2024.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0707831-52.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALINE FAGUNDES RIBAS DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 185567120, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida por ALINE FAGUNDES RIBAS, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Recebo a emenda de ID 185443085.

Defiro os benefícios da justiça gratuita à autora (ID 185444747).

A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto ao direito da parte autora de exigir, com fundamento no plano de saúde contratado com a ré (ID 183122667), a autorização para a realização dos procedimentos, que lhe foram prescritos (ID 183122677 – Págs. 1/4), em continuidade ao processo de cirurgias reparadoras pós bariátrica e perda ponderal de 76 kg.

Isto porque, como cabe apenas ao profissional de saúde que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, a parte ré não pode, sob pena de colocar em risco a saúde da parte autora e frustrar a própria finalidade do contrato, limitar, sem qualquer justificativa legítima (ID 183122682), as alternativas ao tratamento de urgência proposto à parte autora com a finalidade de promover as correções necessárias ao restabelecimento da sua saúde física e mental.

Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que a parte autora não pode ficar desprovida do plano privado de assistência à saúde para a conclusão do seu tratamento de obesidade mediante a continuidade das cirurgias reparadoras, que foram indicadas em caráter de urgência, conforme se depreende do relatório psicológico de ID 183122679 – Pág. 3, Conclusão, último parágrafo.

Em situação análoga, o e.

TJDFT decidiu que: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

NECESSIDADE COMPROVADA.

TEMA 1069 DO STJ.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A questão relativa a "obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica" foi definida recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça nos Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos repetitivos (Tema 1.069). 1.1.

Restou definido que o tratamento da obesidade mórbida, doença crônica não transmissível relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei 9.656/1998), o que inclui cirurgia pós-bariátrica de caráter reparador ou funcional, assim como os tratamentos multidisciplinares ambulatoriais de obesidade, cobertura excluída somente daqueles de finalidade puramente estética (art. 10, II da Lei 9.656/1998). 1.2.

A operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da obesidade mórbida, incluídas as suas consequências, não bastando se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica. 1.3.

E apesar de a ANS ter incluído somente a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei 9.656/1998. 2.

Demonstrado que a agravante apresenta quadro clínico de deformidade das mamas, abdômen, braços e pernas, "gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual" (relatório médico), o que lhe traz danos à saúde física e mental (relatório psicológico), deve o plano de saúde custear, em caráter de urgência, os procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica. 3.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1786656, 07268420420238070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 16/11/2023, publicado no DJE: 28/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC c/c art. art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré cobrar, em se definindo contrariamente a lide, as despesas do tratamento cirúrgico indicado à autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias contado da intimação desta decisão, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico de ID 183122677 – Págs. 1/4, promovendo o custeio de todas as despesas, inclusive com os honorários da médica cirurgiã e materiais por ela solicitados, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 8.000,00 (oito mil reais), limitada ao valor de R$ 120.000,00 (cento e vinte mil reais), sem prejuízo das perdas e danos.

Por outro lado, no que concerne à designação de audiência de conciliação, verifica-se que a parte autora manifestou desinteresse na realização deste ato processual (ID 183119444 - Pág. 24, antepenúltimo parágrafo).

Neste contexto, com fundamento no art. 2º, § 2º, da Lei 13.140/2015, que aplico à espécie por analogia, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, pois não se pode obrigar qualquer das partes a participar, contra sua vontade, daquele ato processual regido pelo princípio da voluntariedade.

Desta maneira, determino que se proceda à intimação e citação da ré, cujo termo inicial do prazo de 15 (quinze) dias, para oferecer contestação, observará o disposto no art. 335, caput e inciso III, do CPC.

Atribuo a presente decisão força de mandado de citação e intimação, que deverá ser cumprido em regime de urgência, inclusive, se for necessário, por oficial de justiça plantonista, no endereço da parte ré no Distrito Federal constante do sistema PJe, conforme descrito abaixo: Nome: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Endereço: SCN, Quadra 01, Bloco D, Edifício Vega Luxury Mall, Torre B, Salas 101 a 107, Asa Norte, Brasília/DF, CEP.: 70.711-040.

Intime-se a autora.

Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc.

I e 995, parágrafo único, ambos do CPC.

O eg.

STJ, no julgamento repetitivo do REsp 1870834/SP (Tema 1.069), fixou as seguintes teses jurídicas: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".

A agravada-autora, nascida em 4/8/1979, é beneficiária do plano de saúde contratado com a agravante-ré, cobertura ambulatorial +hospitalar+obstetrícia (id. 183122667, pág. 2, autos originários).

Conforme consta do relatório médico elaborado em 04/11/2023 pela Cirurgiã Plástica Dra.

Cristiane Lopes CRM 169.54, os procedimentos cirúrgicos pós bariátrica foram prescritos à agravada-autora em razão do seguinte quadro (id. 183122677, autos originários): “Aline Fagundes Ribas, tem antecedente de cirurgia bariátrica em 28/07/2020, por meio de Bypass Gástrico em Y de Roux por videolaparoscopia , evoluiu com perda de peso de 76 kg, de 136 kg para 60 kg , altura 1,59 m (IMC prévio:53.80 - Obesidade Grave, atual 23,73), estável há 12 meses.

Submetida a dermolipectomia abdominal em âncora em março de 2023.

A paciente refere ptose importante das mamas, que evoluíram com infecções de repetição, assim como sobras de pele em excesso em coxas, dorso e braços, também com vários episódios de infecção, ulcerações, que não respondem ao tratamento clínico com antibióticos e antifúngicos via oral e tópicos, há pelo menos 1 ano.

Além disso, apresenta dificuldade para realizar atividades físicas, devido ao atrito nestas regiões e dificuldades de usar roupas de academia, o que muitas vezes piora o quadro infeccioso.

Também refere importantes prejuízos psicológicos das sobras de pele, evitando então o convívio social.

Em acompanhamento com psicólogo e psiquiatra.

Também possui lipedema de membros inferiores, com dor ao caminhar, edema e equimoses de repetição, que impedem a realização de atividades físicas.

Queixa de atrofia importante dos tecidos glúteos, com dor ao aT-3) No momento, ao exame físico: tem dobras cutâneas grandes, sinais de intertrigo de repetição, com áreas de ulcerações, hiperemia e hiperpigmentação, em região de sulco inframamário,dorso, braços, coxas, onde tem lipodistrofia grau III.

Também apresenta cicatrizes abdominais de videolaparoscopia hipertróficas e retraídas, com aderência aos planos profundos, apresentando dor à movimentação.

Ptose mamária grau III, com sinais de intertrigo de repetição, como hiperemia e hiperpigmentação, com atrofia importante de tecido glandular.

Também possui lipedema de membros inferiores, com dor ao caminhar, edema e equimoses de repetição, que impedem a realização de atividades físicas.

Atrofia importante do tecido subcutâneo na região glútea.

Solicito ao convênio liberação para os procedimentos de dermolipectomia braquial, crural e dorsal, mamoplastia feminina não estética com implantes e lipoaspiração com Renuvion para correção de lipedema e lipodistrofia, enxerto composto em região glútea, correção de cicatrizes abdominais por meio de retalhos fasciocutâneos.

Procedimentos a serem realizados em hospital e data a definir.

CID: E66.9 (obesidade), E88.1 (lipodistrofia), N64.2 (atrofia da mama), EF02.2 (lipedema), L91.0 (cicatrizes hipertróficas).

T-3) 30101271 2x (bilateral)- em substituição, por semelhança, a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia braquial pós perda ponderal maciça. 30101271 2x(bilateral) - em substituição, por semelhança a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia crural pós perda ponderal maciça. 30101271 2x(bilateral) - em substituição, por semelhança a 30101190 x2 (direita e esquerda) - Dermolipectomia dorsal pós perda ponderal maciça. 30602351 2x(bilateral)- Mamoplastia feminina não estética com implantes pós perda ponderal maciça. 041303002-4 Lipoaspiração com Renuvion para tratamento de lipodistrofia de submento,braços, coxas, abdome, monte pubiano, dorso, e lipedema 30101557 2x(bilateral)- Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial 30101310 Enxerto composto pós perda ponderal maciça.

Materiais especiais: cola prineo 5 unidades (abdome, braços, coxas, dorso, mamas), dreno blake 15 (6 unidades) Próteses mamas- Motiva RSD e RSF de 250 a 350.

Polytech Meme Hp 235 a 295cc.

Stratafix A360 Symetric- 2 unidades - plicatura dos retos abdominais Renuvion - empresa laser medical Materiais a serem providenciados para a cirurgia : cinta cirúrgica subdividida preta - 2 unidades (https://www.innforma.com.br/cirurgico/feminino/macaquinhomodelador-meia-perna-frente-subdividida-e-alca-fina) Drenagens linfáticas, 20 sessões (R$2.000,00)+ taping intraoperatório (R$600,00) Enoxaparina 40mg - 14 seT-3) Meias elásticas Sigvaris média compressão – 1 unidade.” O relatório elaborado pela psicóloga Luciana Fargnolli Paulinelli que acompanha a agravada-autora, conclui que “fica claro os comprometimentos de ordem psicológica e física” e que “a paciente necessita de da continuidade de seu tratamento da obesidade, com equipe multidisciplinar, mantendo seus acompanhamentos de rotina e também a realização das cirurgias reparadoras, a fim de melhoras na sua saúde psicológica, física e a qualidade de vida com urgência” (id. 183122679, pág. 3).

A agravante-ré, ao seu turno, afirma que não está obrigada a custear procedimento cirúrgico excluído da cobertura contratual, por não constar do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, e ainda, por se tratar de cirurgias de caráter estético, que não possui finalidade reparadora de órgão ou função.

As informações contidas no relatório médico supracitado constituem prova inequívoca de que as cirurgias plásticas na agravada-autora, paciente pós-bariátrica, foram prescritas em razão do grande volume de pele, de flacidez e grave dermatite de contato, além do risco de agravamento dos sintomas depressivos em razão da sua condição física que lhe gera inclusive dificuldades de higiene pessoal, locomoção e convívio social, as quais apresentam caráter de procedimento necessário e não estético.

Nesse contexto, em conformidade com a tese fixada pelo eg.

STJ no precedente supracitado, de que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”, não há relevância na fundamentação recursal da agravante-ré quanto à legitimidade da sua recusa de autorização dos procedimentos por se tratar de cobertura excluída contratualmente.

Assim, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso.

O perigo iminente de dano também não está caracterizado, pois a agravante-ré informa na sua contestação que “a liminar foi devida e integralmente cumprida, de acordo com a VPP anexa”, emitida em 22/2/2024 (id. 188302111, págs. 2/3).

Ressalte-se que também não há risco de irreversibilidade da medida, pois, em eventual julgamento de improcedência do pleito cominatório, a agravante-ré terá meios de postular o ressarcimento dos valores despendidos para realização dos procedimentos cirúrgicos.

Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc.

II, do CPC.

Intimem-se.

Oficie-se.

Brasília - DF, 29 de fevereiro de 2024 VERA ANDRIGHI Desembargadora