TJDFT - 0709044-93.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0709044-93.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: CELSON GUIMARAES DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SADEMIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A em face de decisão proferida pelo d.

Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por CELSON GUIMARÃES DA SILVA, deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, “para determinar que a parte ré autorize e custeie a internação hospitalar em leito de UTI da parte autora para realização de tratamento oncológico com pembrolizumabe 200mg IV a cada 3 semanas, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC”.

Em suas razões recursais (ID 56636339), a seguradora defende a legalidade da negativa de cobertura do tratamento, argumentando que “não se trata de recurso manejado apenas em razão da carência contratual que recai sobre o beneficiário em relação à internação em UTI, mas também em virtude do risco que o tratamento oferece à sua vida”.

Afirma que “a manutenção da decisão ocasionará, fatalmente, a diminuição da sobrevida do paciente, o que é, evidentemente, perigoso e deve ser analisado somente após instrução probatória suficiente, bem como que o ora Agravado não possui as condições necessárias para ser elegível ao tratamento proposto pela médica assistente”.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da recorrente.

No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, para reformar a r. decisão agravada e indeferir a tutela de urgência pleiteada na exordial.

Preparo regular (IDs 56636341 e 56636342 dos autos originários). É o relatório.

DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que da imediata produção de efeitos da decisão vergastada há risco de dano grave à empresa recorrente.

Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a parte autora, Dr(a) Laylla Kristyna Rezende Breve, CRM-DF 25285, o atual quadro de saúde exige internação em regime de urgência (DOC ID 172011465).

A recusa do plano de saúde em autorizar a internação e tratamento se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado (Doc.

Id. 172011463).

O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada.

Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4º, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação.

Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada.

Esse é o entendimento firme do e.

TJDFT: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM UTI.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2.

Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3.

A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4.

O valor fixado moderadamente pelo r.

Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a internação da parte autora, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4º, do CPC.” Apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida suspensiva vindicada, isso porque a tutela de urgência foi concedida pelo Juízo “a quo” ante o preenchimento dos requisitos estampados no art. 300 do CPC.

No tocante à probabilidade do direito, observa-se que a antecipação da tutela foi deferida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que na hipótese de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento médico são garantidos ao consumidor, na medida em que se amolda ao prazo de carência de vinte e quatro horas previsto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei 9656/98.

Com efeito, segundo consta no relatório médico, o autor agravado “foi diagnosticado em Janeiro de 2024 com Adenocarcinoma de Pulmão Metastático para pleura, fígado, adrenal e osso.

Realizou Lung Mapping em 12/01/24 que evidenciou ausência de variantes com potencial preditivo de resposta a terapia alvo, mas com PD-L1 com alta expressão (> 50%).

Iniciou tratamento com quimioterapia com Cisplatina e Pemetrexede C1 15/01/24 a C2 05/02/24.

Interna em 27/02/24 com piora da dispnéia, sendo evidenciado piora do derrame pleural a D, agora volumoso.

Apresenta ainda piora de status performance, atualmente ECOG-PS 2.

Diante da clara progressão de doença clínica e radiológica, optado por iniciar tratamento em caráter de urgência com pembrolizumabe 200mg IV a cada 3 semanas (Estadio IV, ECOG-PS 2, Programação de 6 meses).

Essa indicação é baseada no estudo KEYNOTE-024 que evidenciou, em pacientes com hiperexpressão de PD-L1 (PDL1 > 50%), ganho expressivo de taxa de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global nos pacientes que receberam pembrolizumabe quando comparados a quimioterapia citotóxica.” De fato, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada.

O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”.

Quanto à alegação da agravante de que que o tratamento vindicado oferece risco à vida do autor agravado, cumpre observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades.

Não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora.

Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento.

A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP, Rel.

Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007).

O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano.

Na hipótese vertente, o relatório médico revela que “como paciente muito sintomático e perdendo performance devido a rápida progressão de doença, o início do tratamento com pembrolizumabe se faz de extrema urgência, devendo ser iniciado na maior brevidade possível, com risco de óbito caso haja maior protelação.” Portanto, não há qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”.

Em casos semelhantes, este e.

Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que: “Agravo de Instrumento - Plano de Saúde - INAS - GDF Saúde - Câncer de mama - Prescrição de tratamento quimioterápico e adjuvantes "com extrema urgência" - Recusa de cobertura na vigência do prazo de carência - Tratando-se de caso de urgência, o prazo máximo de carência legalmente previsto é de 24 horas, apresentando-se ilícita, por conseguinte, a negativa de cobertura.

Agravo provido para deferir a tutela de urgência.” (Acórdão 1714692, 07057004120238070000, Relator: FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2023, publicado no DJE: 26/6/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CANCER.

RELATÓRIO MÉDICO.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

CARÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RELATÓRIO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998 dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2.

Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que atestou estar a paciente submetida a tratamento de um tumor na região craniana e necessitar pronta intervenção cirúrgica 3.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (Acórdão 1729879, 07145793720238070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória.

No mais, quanto à irreversibilidade da medida, não se pode atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar indenização pelos prejuízos suportados.

Sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, por ora, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da medida liminarmente pretendida pela agravante.

Do exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao d.

Juízo “a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.

I.

Brasília/DF, 11 de março de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator