TJDFT - 0709966-37.2024.8.07.0000

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANOS DE SAÚDE.

OPERADORAS.

REGRAMENTO CONSUMERISTA.

INCIDÊNCIA.

REGISTRO JUNTO À ANVISA.

FÁRMACO.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA. 1.

Os contratos de plano de saúde se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos moldes encartados no enunciado 608 da súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Consoante o entendimento que emana do julgamento do REsp 1.712.163/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, em se tratando de fármaco devidamente registrado junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), não se admite que as operadoras de planos de saúde recusem o custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente. 3.

Recurso não provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0709966-37.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: REBECA SILVEIRA DE ARAUJO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juízo da Vigésima Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento movida por REBECA SILVEIRA DE ARAÚJO em desfavor da agravante deferiu o pedido autoral, formulado em sede de antecipação de tutela, para que à ré seja irrogada a obrigação de fornecimento do medicamento ALENTUZUMABE (LEMTRADA), prescrito por equipe médica, nos moldes dos impressos de IDs 186807310,186807312 e 18687320 (processo referência).

Consta da r. decisão agravada (ID 186814399 – processo referência): Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada a lhe fornecer o medicamento denominado ALENTUZUMAB (LEMTRADA), prescrito por sua equipe médica.

Esclarece que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento de esclerose múltipla, houve prescrição do medicamento supramencionado, mas houve recusa da seguradora.

Assim, requer, em sede de tutela de urgência, o imediato fornecimento da medicação, confirmando-se ao final.

Decido.

Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes, indicação médica para o tratamento médico com o medicamente acima referido e negativa do plano de saúde.

Inicialmente, vislumbra-se abusividade na negativa da ré, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor.

Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da parte autora, o plano de saúde não pode se negar a custear o medicamento indicado, eis que a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente.

Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, no prazo de 5 dias, forneça à parte autora o medicamento ALENTUZUMAB (LEMTRADA) prescrito no relatório de ID 186807310, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado.

Inicialmente, diante da Portaria Conjunta n. 29, de 19/04/2021, do TJDFT, que implementou o "Juízo 100% Digital", esclareço que não se aplica ao caso dos autos pelo não preenchimento dos requisitos, considerando que a parte ré deve ser citada pessoalmente e representada por advogado, conforme previsão do CPC, e que sua intimação ocorrerá via DJe.

Exclua-se eventual anotação no sistema.

As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária.

Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite-se a parte ré para apresentar contestação em 15 dias.

Em que pese o réu figurar como parceiro eletrônico, diante da urgência na medida, determino a expedição de mandado de citação e intimação a ser cumprido por Oficial de Justiça, nos termos do parágrafo 5º do artigo 5 da Lei 11.419/2016.

Caso o endereço do réu conste em outro Estado da Federação, condiciono a expedição do mandado à indicação, pelo autor, do endereço do réu no Distrito Federal para viabilizar a citação e intimação de forma mais célere por meio de Oficial de Justiça.

Ausente tal informação, a citação e intimação serão efetivados via sistema.

Intimem-se.

A PRESENTE DECISÃO TEM FORÇA DE MANDADO e, portanto, basta o seu encaminhamento via sistema PJe para o réu, pois devidamente cadastrado. (Grifos no original) Inconformada, almeja a agravante a revogação da decisão de ID 186814399 (processo referência) que acolheu liminarmente o pedido suscitado pela autora, para que lhe fosse outorgado o direito de recebimento do medicamento ALENTUZUMABE (LEMTRADA), conforme a prescrição médica acostada aos autos.

Assevera que a ordem combatida não encontra respaldo legal ou contratual, aduzindo que sua manutenção encerra violação ao ato jurídico perfeito, instituto delineado no art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, e à segurança jurídica norteadora das relações contratuais.

Adverte que a imputação, mediante intervenção judicial, às operadoras de planos de saúde do dever de custeio de fármacos excluídos de cobertura contratual, como aquele reivindicado pela recorrida, coloca em risco A existência das aludidas empresas, bem como inviabiliza a prestação de relevante serviço à sociedade.

Pugna pela incidência à espécie dos comandos dos arts. 51 e 54, § 4º, da Lei 8.078/1990, normativos autorizativos da limitação dos direitos do consumidor, pleiteando o reconhecimento de que a conduta exigida pela suplicante não encontra guarida no rol de procedimentos e eventos em saúde a que se refere o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000.

Ressalta que, segundo as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar (DUT) de n. 65, elaboradas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexiste previsão de fornecimento de ALENTUZUMABE (LEMTRADA) aos pacientes, como a agravada, acometidos de esclerose múltipla remitente recorrente, mas de NATALIZUMABE (TYSABRI), reputando razoável sua negativa ao anseio constante da exordial.

Entende indevido o acatamento judicial da expectativa autoral, eis que, à luz dos comandos do art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa 465/2021, é vedado o suprimento de remédios para uso em terapêutica domiciliar, como exige a demandante.

Entende aplicável ao caso o entendimento prolatado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é taxativo e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento alheio ao aludido catálogo, caso exista procedimento distinto, desde que eficaz, efetivo e seguro, apto a proporcionar a cura do paciente.

Almeja, mediante a reforma do édito combatido, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo e, quanto ao mérito, seu provimento. É o relato do essencial.

Pretende a agravante a obtenção de liminar e posterior reforma do édito que deferiu pedido de tutela de urgência delineado na petição de ID 186805213 (processo referência).

Estabelece o art. 1.019, I, do Código de Ritos, que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do art. 995, parágrafo único, do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como vislumbrar a probabilidade de provimento do recurso.

Na espécie, não se acham presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência postulada.

Sobre o caso, registre-se que o fármaco em debate, denominado ALENTUZUMABE e identificado sob o nome comercial LEMTRADA, conta com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), bem como integra a Relação de Medicamentos (REME) e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), eis que padronizado nas políticas públicas instituídas pelo Ministério da Saúde.

No caso, os relatórios médicos coligidos aos autos (IDs 186807310,186807312 e 18687320 – processo referência) apontam que a provisão almejada deve ser providenciada com urgência, eis que a paciente, ora recorrida, apresenta quadro de esclerose múltipla remitente recorrente de natureza agressiva e de alta atividade. (https://www.trf3.jus.br/documentos/natjus/notas_tecnicas/NT_1770_2023_Alentuzumbe_29-05-23.pdf) Inicialmente, vale ressaltar que os contratos de plano de saúde se submetem aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos moldes encartados no enunciado 608 sumulado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça.

Ademais, vislumbra-se o enquadramento das litigantes às definições de consumidora e fornecedora de serviços, conforme os comandos insculpidos nos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/1990.

Acerca do ponto controvertido, registre-se que, segundo entendimento concebido junto ao emérito Tribunal da Cidadania, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento, ou o procedimento indicado pelo profissional competente, necessário à preservação da integridade física do paciente.

Cumpre esclarecer, por oportuno, que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar à recorrida acesso ao fármaco prescrito, obrigando-a a aceitar técnica diversa, mormente porque demonstrada à exaustão os motivos que levaram à escolha da substância pleiteada (IDs 186807310,186807312 e 18687320 – processo referência).

Aliás, esse é o consenso que vem prevalecendo nesta egrégia Corte de Justiça, conforme se observa dos seguintes excertos de arestos que bem se amoldam à situação posta em exame: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS. (omissis) 2 - Tutela de urgência antecipatória.

Na forma do art. 300 do CPC, a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3 - Probabilidade do direito.

Plano de saúde.

Fornecimento de medicamento de uso domiciliar.

Esclerose múltipla.

A jurisprudência admite o fornecimento de medicamento de uso domiciliar no caso da Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR), ante a semelhança com a disciplina normativa das neoplasias, notadamente a gravidade da doença e os altos custos do tratamento.

Precedentes: (AgInt no AREsp n. 1.735.889/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo; Acórdão 980744, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA).

O medicamento almejado pela agravante foi incluído pela Resolução n. 584/2023, Rol da ANS.

O quadro clínico da autora demonstra que a paciente não tem respondido ao uso do Natalizumabe e o relatório do médico assistente indica a necessidade do uso do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus®) 600mg para o tratamento eficaz da doença que acomete a agravada.

A doença da paciente se enquadra no critério de esclerose múltipla altamente ativa remitente recorrente (EM-RR), portanto a autora preenche os critérios estabelecidos pela Diretrizes de Utilização (DUT).

Probabilidade do direito demonstrada. 4 - Risco de dano.

Os laudos médicos apresentados demonstram a gravidade da doença da agravante e a necessidade de início do tratamento, sob pena de piora dos sintomas e progressão exponencial da doença.

O direito deve resguardar a saúde e a integridade física de quem contrata plano de saúde.

Presente o risco de dano. 5 - Agravo de instrumento conhecido e provido.

Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1784092, 07371613120238070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2023, publicado no DJE: 24/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

ROL ANS. 1.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, o juiz pode deferir a tutela de urgência, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado do processo. 2.

Comprovada a gravidade do quadro de saúde da parte autora, somada ao fato de que o medicamento recomendado se enquadra nos critérios definidos pela ANS para o tratamento da enfermidade em questão, possível a concessão da medida liminar pretendida na origem. (omissis) 4.

Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1696918, 07067345120238070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no DJE: 17/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Decerto, a pretensão da agravante, de um juízo incipiente, próprio desta fase, não preenche os requisitos necessários ao deferimento da antecipação dos efeitos da tutela reclamada.

Por tais fundamentos, indefiro a liminar.

Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, responder ao recurso (art. 1.019, inc.

II, do CPC).

Brasília-DF, data da assinatura eletrônica.

MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador