TJDFT - 0722212-62.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0722212-62.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DAS GRACAS DE ALBUQUERQUE LIMA, KARENI DE ALBUQUERQUE LIMA, NERYANGELA ALBUQUERQUE LIMA SAMOORI REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I – Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência inicialmente ajuizada por MARIO JORGE FERREIRA LIMA em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Narra o autor, em resumo, que, no dia 8 de maio de 2024, procurou atendimento médico de urgência no Hospital Brasiliense (unidade referenciada e pertencente à rede de hospitais da ré no Distrito Federal) para tratar de uma obstrução do canal urinário.

Na sequência do atendimento, devido ao agravamento de seu quadro de saúde, a equipe médica recomendou, então, sua internação imediata no hospital.

Aponta que com a apresentação de um quadro de insuficiência cardíaca, foi transferido para a UTI.

Posteriormente, contudo, a esposa do autor foi informada pelo hospital que a ré não havia autorizado a cobertura do tratamento emergencial, alegando que o plano de saúde estava em período de carência.

Destaca que é de 24 horas o prazo máximo de carência para os atendimentos de urgência e emergência.

Requer, assim, no mérito: reconhecimento da nulidade da cláusula contratual que estipula o prazo mínimo de atendimento para emergências e urgência de 180 (cento e oitenta dias), condenação da ré em suportar todos os custos relacionados ao atendimento do autor no Hospital Brasiliense, desde o primeiro dia de atendimento, e R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Decisão de id 199070779 deferiu a gratuidade de justiça ao autor e concedeu a tutela de urgência pretendida.

Intimada e citada, a ré apresentou contestação (id 202738428).

Sustenta, preliminarmente, a perda do objeto no que diz respeito à obrigação de fazer, considerando o óbito do autor no dia 23.06.2024.

Ainda impugna o valor atribuído à causa.

No mérito, defende basicamente que devem ser respeitados os prazos de carência previstos no contrato, mormente porque o autor optou por plano com segmentação ambulatorial + hospitalar.

Alega que conforme a lei e o contrato, a Operadora teria que garantir o atendimento emergencial necessário à manutenção da vida do usuário, mitigando, pois, os sintomas apresentados, por um período máximo de 12 horas.

Alerta para o risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Pede a improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica ao id 203112310.

O Ministério Público se manifestou ao id 203128301 pela não intervenção no feito.

Ante o falecimento do autor e a informação da inexistência de inventário em curso, por meio das petições de id 204089714, 204091178 e 204136124, os sucessores regularizaram a representação processual e deram seguimento ao feito. É o relatório.

Decido.

II - Fundamentação É o caso de julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a questão jurídica controvertida é prevalentemente de direito e se encontra suficientemente plasmada na documentação trazida pelas partes, não havendo, a toda evidência, a necessidade de produção de outras provas, além daquelas já encartadas nos autos.

Valor da causa O valor atribuído à causa foi mensurado com base em fatura hospitalar emitida pela própria requerida (id 199016956), indicando custos de internação em R$ 156.219,32 por um período de 13 dias.

Assim, considerando a média diária e que, no momento da distribuição da inicial, o autor contava com 27 dias de internação, foi estimado o valor dos gastos até ali, somado ao valor da indenização por danos morais que pretende receber (R$ 10.000,00), resultando em R$ 273.500,00.

Portanto, a fixação se deu consoante dispõe o legislador processual, pois reflete o proveito econômico almejado e a expressão do direito vindicado (arts. 291 e 292, II e VI, do CPC), de maneira que deve ser mantida.

Inexistindo outras questões prefaciais ou prejudiciais ao julgamento antecipado da lide tampouco nulidades a serem sanadas e presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições imprescindíveis ao exercício do direito de ação, avanço ao cerne da questão submetida à apreciação jurisdicional.

Mérito Inicialmente, necessário deixar assentada a aplicabilidade, in casu, do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica com natureza de relação de consumo, conforme entendimento estabelecido pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso, a controvérsia cinge-se à legalidade da recusa do plano de saúde réu em custear a internação hospitalar solicitada pelo autor, sob o argumento de que ainda vigorava o prazo de carência contratual.

Nesse diapasão, o réu confirma em contestação que o procedimento foi negado por se encontrar o autor em período de carência contratual.

A parte autora demonstrou ser titular/beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré (pela carteirinha do plano juntada no id 199016950 e negativa do plano de id 199016954), bem como a necessidade de utilização do plano para internação de emergência em leito de UTI, considerando seu grave estado geral, ante o diagnóstico de insuficiência cardíaca, trombose e pneumonia, além de outras patologias destacadas no laudo médico de id 199016953.

Dessa maneira, apesar da apontada situação contratual estabelecida entre as partes, observa-se que o quadro do requerente era de emergência, de modo a excepcionar o aguardo do prazo de carência estabelecido em contrato.

Com efeito, nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Tal matéria foi inclusive objeto de súmula pelo Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (STJ/597).

Ademais, importante ressaltar que a seguradora não contestou no feito a emergência/urgência do tratamento necessitado pelo autor, tendo se limitado a alegar que ele não poderia ser coberto pelo plano de saúde em razão da carência prevista no contrato firmado, qual seja de 180 dias.

Ocorre que, diante da situação de urgência/emergência narrada, a gravidade do quadro do autor enseja a cobertura imediata, compreendendo todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, admitida, no máximo, uma carência de 24 (vinte e quatro) horas, que já se havia escoado.

Tratando-se de plano com cobertura ambulatorial + hospitalar e estando o segurado em situação de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, afigura-se ilegal eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares.

Dessa maneira, é abusiva a cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, por patente violação da boa-fé objetiva.

Tal entendimento é corroborado pela Súmula 302/STJ, a qual estabelece: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Ressalte-se que o norte interpretativo das regras referentes ao contrato de plano de saúde deve ter como balizamento o respeito à dignidade e a saúde do consumidor, pautando sua conduta em melhoria para a saúde do segurado, consoante disciplina o artigo 4º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, são abusivas e nulas de pleno direito, tendo em vista o disposto no artigo 51, incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor, cláusulas contratuais que estabeleçam renúncia antecipada do consumidor aos meios necessários ao devido tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Portanto, demonstrada a situação de emergência ou de urgência por meio de relatório médico idôneo, não cabe ao plano de saúde negar o procedimento – seja atendimento médico, internação, medicação ou ato cirúrgico expressamente imprescindível à vida do paciente – sob o argumento de que não sobreveio o termo final da carência.

Nesse sentido, aplicam-se os artigos 35-C, inciso I e 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, que estabelecem: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal, assente no sentido da abusividade da negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, situação que enseja inclusive a condenação à reparação de dano moral.

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá, no que diz respeito aos casos de urgência e emergência, garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário, conforme as disposições do art. 5º da Resolução CONSU 13/1998, não incidido a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência. 2.

A recusa indevida do plano de saúde em cobrir tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais in re ipsa. 3.

Os critérios para a fixação do quantum da indenização por danos morais deverão levar em consideração, além das disposições dos arts. 944 e 945, do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa, e ainda os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 4.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida. (Acórdão 1884256, 07146312420238070003, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024, publicado no DJE: 10/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

O STJ tem entendimento sedimentado no sentido de que é abusiva a cláusula que impõe a necessidade de cumprimento de carência nos contratos de plano de saúde para atendimento do beneficiário em situação de emergência, se ultrapassado o prazo de 24 horas contados da data da contratação. 2.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de emergência, durante o período de carência constitui conduta ilegal e abusiva, ensejando dano moral indenizável.

A ofensa aos direitos da personalidade, especialmente em relação à integridade física e psíquica, pela negativa injustificada de internação em caráter de emergência do beneficiário, configura o dano moral in re ipsa. 3.

A fixação do valor da indenização pelo dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido, além de critérios gerais de equidade, proporcionalidade e razoabilidade, bem como atender a outros específicos, como o grau de culpa do agente, o potencial econômico e características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 4.

No caso em tela, verifica-se que a sentença analisou adequadamente esses critérios, de tal sorte que cumpre com adequação à finalidade preventiva e compensatória da condenação, razão pela qual deve ser confirmada. 5.

De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o magistrado, ao arbitrar a indenização por danos morais, não fica vinculado ao valor meramente estimativo indicado na petição inicial.

Conforme a jurisprudência da c.

Corte a fixação de indenização extrapatrimonial em valor superior ao postulado não caracteriza julgamento ultra petita. 6.

Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 7.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1881252, 07170164220238070003, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2024, publicado no DJE: 2/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, é indevida a recusa de tratamento médico e de internação quando a emergência e a gravidade do quadro clínico do autor foram devidamente justificadas por relatório médico e já foi ultrapassado o prazo máximo de carência previsto em lei.

Destarte, reconhecendo-se a abusividade da cláusula contratual que estipula o prazo mínimo de atendimento para emergências e urgência de 180 (cento e oitenta dias), com base na lei de regência e no entendimento jurisprudencial sedimentado em torno da questão, a requerida tem a obrigação de custear a internação de emergência em hospital particular ou de sua rede credenciada, com a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, uma vez que ultrapassado o prazo máximo de carência de 24 horas, o que não configura violação ao contrato, devendo ainda suportar todos os custos relacionados ao atendimento.

No entanto, em que pese ao reconhecimento do direito do autor, aqui houve a perda superveniente do objeto da ação quanto ao pedido de internação hospitalar, em virtude de seu falecimento.

Ressalte-se que, nos termos supramencionadas, as despesas hospitalares até o óbito do requerente devem ser suportadas pelo plano de saúde requerido.

Quanto ao pedido remanescente de condenação em indenização por danos morais, com o óbito do autor, o direito de exigir a reparação transmite-se aos herdeiros, nos termos dos artigos 12 e 943 do Código Civil.

Como relatado, aqui, os sucessores/herdeiros já promoveram a devida substituição da parte autora e regularização da representação processual, nos termos dos artigos 76 e 313, inciso I, do Código de Processo Civil, legitimando-se para o prosseguimento do feito quanto ao pedido de reparação por danos morais.

O que se transmite, no caso, é tão somente o direito patrimonial de requerer a indenização, em virtude da ofensa aos direitos da personalidade suportada pelo de cujus.

O direito à indenização por danos morais é transmissível aos sucessores do falecido justamente por ter caráter patrimonial.

Nesse sentido, foi editada a Súmula 642/STJ, a qual dispõe que “o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória”.

Os danos morais podem ser definidos como aqueles que violam os direitos da personalidade, afetando de forma negativa a dignidade da vítima.

A finalidade da sua apuração em ação judicial não é a de reparação, o que é inviável, já que o abalo sofrido não tem natureza patrimonial, mas sim de prevenção de comportamentos futuros análogos e a necessidade de compensação dos danos sofridos.

O sistema jurídico brasileiro expressamente reconhece a existência dos danos morais e da sua respectiva compensação, não apenas no Código Civil (artigos 186 e 927), mas também na Constituição Federal (artigo 5º, inciso V).

No caso, embora o dano decorra de relação contratual, não se verifica mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação.

Ao revés, a recusa da requerida foi além do mero transtorno e aborrecimento.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a internação configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente quando se leva em consideração a situação patológica do requerente e o incremento do risco em razão da demora na emissão da autorização.

De fato, considerando-se o quadro clínico em que se encontrava o beneficiário e o seu possível agravamento caso não realizado o tratamento indicado pelo médico, mostrou-se nítida a necessidade da internação, que não foi autorizada pela operadora do plano de saúde sob o falho argumento de que o contrato estava no período de carência.

Como visto, a negativa em tais situações de emergência caracteriza conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, como tem amplamente reconhecido este Tribunal, conforme precedentes supratranscritos.

Dessa forma, considerando as circunstâncias do caso e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, julgo que imperioso fixar os danos morais em patamar compatível com a finalidade punitiva e preventiva.

Neste diapasão, fixo os danos morais no valor indicado na inicial, em R$ 10.000,00, por entender ser esta quantia suficiente para atender a dupla função da indenização.

III – Dispositivo Ante o exposto, CONFIRMO a decisão antecipatória da tutela (id 199070779) e JULGO EXTINTO o processo em relação ao pedido de internação hospitalar, ante a perda superveniente do objeto, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil, ressaltando que as despesas havidas até o óbito do autor são de responsabilidade da ré.

E JULGO PROCEDENTE o pedido autoral de condenação por danos morais, condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, que deverão ser igualmente divididos entre os herdeiros, monetariamente corrigido pelo INPC a partir da presente data, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação.

Por conseguinte, resolvo o feito com suporte no art. 487, inciso I, do CPC.

Em face da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com base no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 17 de julho de 2024 13:43:11.

GRACE CORREA PEREIRA MAIA Juíza de Direito L

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0722212-62.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIO JORGE FERREIRA LIMA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA DAS GRACAS DE ALBUQUERQUE LIMA REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Noticiado o falecimento do autor, necessária a regularização do polo ativo.

Embora conste na certidão de óbito que o extinto não deixou bens a inventariar, necessária a manifestação expressa em relação a eventual abertura de inventário.

Caso não haja inventário em curso, deverão ser habilitados os herdeiros, apresentando-se sua documentação pessoal, procurações e requerimento pertinente.

Assim, suspendo o processo pelo prazo de 15 (quinze) dias, de modo a regularizar a sucessão processual.

I.

BRASÍLIA, DF, 5 de julho de 2024 17:21:11.

GRACE CORREA PEREIRA Juíza de Direito 6

Número do processo: 0722212-62.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIO JORGE FERREIRA LIMA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA DAS GRACAS DE ALBUQUERQUE LIMA REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA CERTIDÃO/VISTA DE AUTOS Certifico e dou fé que a contestação id 202738428 é tempestiva.

Nos termos da Portaria 02/2021 deste Juízo, fica a parte autora intimada para se manifestar em réplica.

Abro vista, ainda, ao advogado da ré para regularizar sua representação processual, juntando aos autos o respectivo instrumento de procuração.

BRASÍLIA-DF, 2 de julho de 2024 22:10:39.

VANILDO ANTONIO DE MAGALHAES Servidor Geral