TJDFT - 0710209-75.2024.8.07.0001

Número do processo: 0710209-75.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WILANY GUIMARAES DE ARAUJO REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA CERTIDÃO Certifico que foi anexada apelação tempestiva da parte AUTOR: WILANY GUIMARAES DE ARAUJO.

Certifico, ainda, que transcorreu in albis o prazo para a parte REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA apresentar apelação.

Nos termos da Portaria nº 02/2016 deste Juízo, que delega competências aos servidores, intime-se a parte APELADA para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Observe o i. advogado que, no caso de suscitar preliminares, na forma do artigo 1.009 do CPC, estas devem vir destacadas na peça processual, de modo a viabilizar a manifestação da parte apelante.

Nos termos §3º do mesmo artigo, apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, os autos serão remetidos ao e.

TJDFT.

BRASÍLIA, DF, 30 de julho de 2024.

FERNANDA DANIELLE SOUZA RODRIGUES VIANA Diretor de Secretaria

Número do processo: 0710209-75.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WILANY GUIMARAES DE ARAUJO REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de ação de procedimento comum ajuizada por WILANY GUIMARAES DE ARAUJO em desfavor de QUALLITY PRÓ SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

A parte autora informa que é beneficiária do plano de saúde vinculado ao contrato MASTER GREEN DF (Ambulatorial + Hospitalar c/ Obstetrícia), Acomodação Apartamento, sob a matrícula 897765-8, com data de contratação em 30/01/2024 e início da vigência em 10/02/2024.

Narra que foi diagnosticada com NEOPLASIA DE MAMA DIREITA COM COMPROMETIMENTO AXILAR IPSILATERAL em 27/02/2024 (data de liberação do exame imuno-histoquímica), de natureza HER2, além de linfonodos axilares clinicamente suspeitos de comprometimento secundário, CID10: C50.

Relata que foi prescrita terapia oncológica, cuja cobertura foi negada pela parte ré devido à carência de 180 dias, ainda vigente.

Requer, então, que a ré seja compelida a fornecer, custear e implementar o tratamento quimioterápico, com a terapia oncológica prescrita pela médica credenciada.

Requer, ainda, a gratuidade de justiça, indenização por danos morais e honorários de sucumbência.

Relatório com a prescrição detalhada sob o id. 190619092.

Tutela de urgência e gratuidade de justiça concedidas por meio da decisão sob o id. 190655498.

Por sua vez, a parte ré informa que cumpriu integralmente a liminar.

No entanto, alega que o pedido solicitado deve obediência aos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quanto ao cumprimento de carência, no caso, 180 dias, razão pela qual deve ser julgado improcedente.

Nega, ainda, a incidência de danos morais, uma vez que cumpriu com todas as suas obrigações nos limites do pactuado em contrato.

A autora, em réplica, refutou as teses defensivas.

As partes não pugnaram pela produção de outras provas. É o relatório.

DECIDO.

O feito encontra-se apto a receber sentença, uma vez que os elementos de convicção já acostados aos autos são suficientes à compreensão do alcance da pretensão e ao desate da controvérsia.

Portanto, é o caso de julgamento antecipado da lide, na forma dos art. 354 e 355, I, do CPC.

Em regra, é aplicável a inversão do ônus da prova, consoante art. 6º, inc.

VIII, do CDC.

No entanto, pautado pelas regras de julgamento, o magistrado, verificando a presença de elementos probatórios suficientes para convencimento e fundamentação da lide, não precisa aplicar a inversão sem que isto incorra em violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa.

Assim, diante dos fatos trazidos e das provas elencadas capazes de formar o livre convencimento do juízo, não se faz necessária a inversão.

Saliento que devem ser aplicados aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor – Lei n° 8.078/90, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no enunciado de Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, as cláusulas contratuais excludentes do seguro devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em casos de dúvida, ser interpretadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista.

Além das disposições consumeristas, como dito, aplica-se igualmente o disposto na Lei n° 9.656/98, uma vez que se trata de norma especial que rege o contrato firmado entre os litigantes No caso dos autos, é fato incontroverso que a autora é beneficiária do Plano de Saúde Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial, coletivo empresarial, ofertado pela ré desde 30/01/2024, na modalidade Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (id. 190385742), bem como que a autora solicitou a autorização e custeio do tratamento à ré, em 15/03/2024 (id. 190390560).

Ademais, segundo os relatórios médicos apresentados, a autora se encontra acometida de doença grave – NEOPLASIA DE MAMA DIREITA COM COMPROMETIMENTO AXILAR IPSILATERAL e necessita de tratamento quimioterápico (id.

Num. 190619092).

Por outro lado, conforme relatado pela parte ré, “em sua maioria, os contratos de Plano de Saúde são realizados na modalidade de pré-pagamento, o que assegura após o pagamento da mensalidade e fruição dos prazos carências, a utilização dos serviços, observadas as limitações contratuais”.

Aduz que, no caso, seria necessário aguardar 180 dias para internações e/ou cirurgias.

Alega, ainda, que não há que se falar em ato ilícito a ensejar danos morais, uma vez que a negativa não foi injustificada, mas, sim, amparada na lei e nos limites contratuais.

Por fim, ao passo que a autora requer a condenação em honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, a ré requer que os honorários sejam definidos por equidade, nos termos do §8º do art. 85 do CPC.

A controvérsia cinge-se, pois, em aferir a correta aplicação do prazo de carência estabelecido em lei e no contrato; a recusa na autorização e custeio do tratamento indicado; a indenização por danos morais; e o percentual a ser fixado a título de sucumbência.

Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência" "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

Ademais, cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência não podem se sobrepor à Lei nº 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses.

Logo, o plano de saúde está obrigado a cobrir todas as despesas resultantes de situações de urgência e emergência.

Cabe acrescentar, ainda, que tampouco existe violação ao artigo 757 e seguintes do Código Civil, pois, como sabido, as disposições especiais da Lei nº 9.656/98, prevalecem sobre as gerais do Código Civil.

Ademais, a Súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA.

QUIMIOTERAPIA.

CIRURGIA DE RETIRADA DE CÂNCER.

RISCO DE MORTE.

SÚMULA 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A flexibilização do prazo de carência visa assegurar a proteção à vida e à saúde dos beneficiários ante circunstâncias inexistentes no momento da contratação e/ou imprevisíveis sob uma primeira análise. 2.

Dispõe o enunciado da súmula número 597, do Superior Tribunal de Justiça, a imposição da abusividade da cláusula de contrato de plano de saúde prevendo prazo de carência para atendimento de urgência e emergência. 3.

O inadimplemento contratual não constitui, em regra, ofensa aos atributos da personalidade.

No entanto, a negativa de cobertura de procedimento de emergência, com risco de morte, ofende a dignidade do usuário do plano de saúde com intensidade suficiente para caracterizar o dano moral. 4.

Em atenção aos Vetores Principiológicos da Razoabilidade e Proporcionalidade, o arbitramento a título de danos morais deve atender ao caráter compensatório e pedagógico da medida, não sendo fator apto a justificar enriquecimento sem causa do demandante ou tampouco valor inexpressivo capaz de perpetuar o comportamento negativo. 4.1 Valor equânime mantido. 5.

Recurso conhecido e não provido”.(Acórdão 1839945, 07106126620238070005, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no PJe: 9/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

QUIMIOTERAPIA.

CÂNCER DE MAMA.

DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CONFIGURADO.

URGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. 1.

Consoante a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

De acordo com a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não crie obstáculo à cobertura do beneficiário em casos de emergência ou urgência. 3.

Nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente, é obrigatória a cobertura do atendimento pelas operadoras de planos de saúde. 4. É obrigatória a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, a fim de autorizar e custear a realização do tratamento indicado à paciente portadora de câncer de mama, quando constatada a natureza de emergência/urgência do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, porquanto, diante da gravidade da doença, a assistência é garantida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato. 5.

Agravo de instrumento conhecido e não provido”. (Acórdão 1837614, 07006396820248070000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2024, publicado no DJE: 9/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Observe-se que os relatórios anexados aos autos relatam a gravidade da doença que acomete a parte autora, com risco de morte.

Segundo relatório médico sob o id. 190390559, datado em 18/03/2024, “em caso de atraso do tratamento, paciente poderá evoluir para doença metastática (comprometimento de órgãos à distância) e risco de MORTE”.

Portanto, resta evidente que se trata de caso de emergência com implicação do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, razão pela qual é indevida a negativa sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência.

No mais, atingido o direito da personalidade diretamente, o dano moral (puro ou direto) estará vinculado à própria existência do fato (in re ipsa), cujos resultados são presumidos, diversamente de quando é atingido o direito da personalidade mediante lesão a bens de natureza patrimonial (dano moral impuro ou indireto).

Nada obstante a prestação de serviço defeituoso ou o inadimplemento contratual sejam acontecimentos que podem ocorrer na vida em sociedade e que, por si só, não importem ofensa aos atributos da personalidade, a injusta recusa do plano de saúde para o fornecimento do tratamento necessário no quadro clínico de paciente em tratamento médico de doença grave, com risco de MORTE, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.

Dessarte, constatada a recusa indevida da operadora do plano de assistência à saúde, em decorrência, resta caracterizado o dano moral.

Já no que concerne ao arbitramento da condenação para a compensação do dano moral, a jurisprudência aponta alguns critérios, o que, por óbvio, deve amoldar-se a cada caso.

Em geral, além da proporcionalidade segundo a intensidade dos transtornos sofridos pela vítima, a compensação pelo dano moral deve observar o princípio da razoabilidade (modicidade e adequação).

No presente caso, observadas as finalidades compensatória, punitiva e pedagógica da condenação, bem assim as circunstâncias da causa, afigura-me proporcional e razoável o valor de R$ 5.000,00.

Ante o exposto, ao tempo em que resolvo o mérito da demanda, com suporte no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos para: a) confirmar integralmente os efeitos da liminar deferida para determinar que a parte ré autorize e custeie o tratamento quimioterápico, e insumos correlatos necessários, nos moldes determinados pelo relatório médico, sob o id. 190619092, no prazo máximo de 03 (três) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais); b) pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais, a qual deverá ser atualizada a partir do arbitramento (Enunciado n.º 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça) e acrescida de juros de mora, a contar da citação.

Arcará a ré com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico obtido (R$ 5.000,00), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, sem outros requerimentos, arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.