11/03/2025 14:46

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
10/03/2025 14:13

Juntada de Petição de contrarrazões
24/02/2025 13:47

Expedição de Outros documentos.
24/02/2025 13:46

Juntada de Certidão
21/02/2025 11:09

Juntada de Petição de apelação
31/01/2025 02:39

Publicado Intimação em 31/01/2025.
30/01/2025 02:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2025
23/01/2025 08:22

Juntada de Petição de petição
22/01/2025 16:14

Recebidos os autos
22/01/2025 16:14

Expedição de Outros documentos.
22/01/2025 16:14

Embargos de Declaração Não-acolhidos
31/10/2024 18:12

Conclusos para decisão para Juiz(a) GILMAR DE JESUS GOMES DA SILVA
11/09/2024 16:16

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública
10/09/2024 16:05

Expedição de Outros documentos.
10/09/2024 16:05

Expedição de Certidão.
27/08/2024 15:36

Juntada de Petição de embargos de declaração
20/08/2024 02:27

Publicado Sentença em 20/08/2024.
19/08/2024 14:18

Juntada de Petição de petição
19/08/2024 04:41

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/08/2024
19/08/2024 00:00

Intimação

Número do processo: 0718777-16.2020.8.07.0003 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS REU: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS em desfavor de UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA, partes qualificadas nos autos.

A parte autora narra, em apertada síntese, a existência de um vínculo jurídico obrigacional de custeio de serviços médicos e hospitalares (plano de saúde) entre as partes.

Relata que era portadora da doença obesidade e, por este motivo, passou por cirurgia bariátrica, em maio de 2016, perdendo aproximadamente 40kg.

Alega que a perda de peso acarretou lipodistrofia crural, intertrigo e candidíase de repetição, o que vem dificultando a higienização e causando problemas de saúde, motivo pelo qual lhe foi prescrita a cirurgia de correção de liposdistrofia, contudo, a ré se nega a cobrir o procedimento.

Tece arrazoado jurídico, invoca a jurisprudência em seu favor e, ao final, requer, a título de tutela de urgência, seja a ré condenada a autorizar e a realizar imediatamente o procedimento cirúrgico recomendado.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A decisão de ID 73777312 concedeu a gratuidade de justiça à autora e a decisão de ID 74128249 indeferiu a tutela de urgência, contra a qual foi interposto o Agravo de Instrumento nº 0751581-46.2020.8.07.0000, no qual foi concedida a antecipação de tutela (ID 79956147 e ID 107663035).

Citada, a ré ofertou contestação (ID 76013060).

Defende que a cirurgia pleiteada não está enquadrada na Diretriz de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da ANS - Resolução Normativa nº 428/2017, posto que o procedimento cirúrgico tem cunho estético, e que o contrato firmado entre as partes prevê, expressamente, que as coberturas abrangidas pelo plano de saúde são limitadas àquelas estabelecidas nas cláusulas contratuais e no referido Rol.

Tece considerações sobre o direito aplicado e, ao final, pugna pela improcedência do pedido autoral A parte autora se manifestou em réplica (ID 78087182).

Na petição de ID 193685184, a parte ré postulou a concessão da gratuidade de justiça.

Os autos vieram conclusos para a prolação de sentença. É o breve relatório.

DECIDO.

As questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, estando o processo em condição de receber julgamento.

Ademais, as partes não demonstraram interesse na produção de outras provas.

Assim, julgo antecipadamente a lide, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do CPC.

Não existem questões preliminares a serem apreciadas, assim como não verifico a existência de nenhum vício que macule o andamento do feito.

Desta forma, compreendo estarem presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual e as condições da ação.

Toda a controvérsia dos autos reside na análise da cobertura para o tratamento cirúrgico pretendido, porquanto a ré sustenta que o procedimento pleiteado pela autora é estético e não se encontra no rol da Agência Nacional de Saúde.

Conforme se extrai do relatório médico de ID 73689120, a autora se submeteu a uma cirurgia bariátrica, no ano de 2016, com perda de 40 kg, o que acarretou “quadro de lipodistrofia crural, o que contribui para assaduras, intertrigo e candidíase de repetição”, sendo indicada a correção por meio de cirurgia plástica, qual seja, “correção de lipostrofia crural”.

No caso, a requerente trouxe aos autos relatório médico que indica os problemas advindos da não realização da cirurgia como a indicação para realização de tal procedimento.

E, da leitura do relatório, vê-se que não se trata de tratamento estético, porquanto, a ausência da cirurgia plástica reparadora poderá levar a “assaduras, intertrigo e candidíase de repetição”, prejudicando sua saúde.

Ora, em tais hipóteses, não cabe à seguradora de saúde se imiscuir no tratamento indicado pelo médico assistente.

Uma vez coberta pelo plano de saúde a morbidade que acomete o paciente, afigura-se lógica a conclusão de que todo tratamento prescrito pelo médico responsável estará, igualmente, coberto, não cabendo ao plano de saúde a análise dos procedimentos a serem adotados em cada caso concreto.

Nesse sentido, o STJ, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069, fixou as seguintes teses (REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, Segunda Seção, Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA): “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” No caso concreto, não há fatos ou fundamentos hábeis a afastar a aplicação da tese firmada pelo e.

STJ.

Pelo contrário, os documentos acostados aos autos pela autora demonstram que o caso em apreço se subsumi perfeitamente aos paradigmas que levaram à fixação das teses do Tema 1.069.

Em igual sentido, cito precedentes deste e.

TJDFT anteriores ao julgamento dos REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

OBESIDADE.

MAMOPLASTIA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA CONTRATUAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

CONDUTA ILÍCITA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURADOS.

QUANTUM COMPENSATÓRIO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. 1.

A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2.

A intervenção cirúrgica para a redução de peso (bariátrica), em paciente com obesidade, reclama, em caráter de continuidade do tratamento médico, a cirurgia plástica reparadora, sob pena de, inclusive, impedir que a paciente usufrua da melhora do quadro geral de saúde almejado no primeiro procedimento médico. 3.

A cirurgia plástica de mamoplastia, pós-cirurgia de redução de peso, a toda evidência, não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, essencialmente reparador, com finalidade de melhora funcional da qualidade de vida do paciente, revelando-se abusiva qualquer cláusula contratual tendente a limitar o tratamento médico integral inicialmente prestado pela operadora do plano de saúde. 4.

A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico reparador, pleiteado pela segurada, após submissão a cirurgia bariátrica, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição a que fica sujeito a segurada. 5.

O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 6.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada. (Acórdão n.1156994, 07125992220188070003, Relator: GISLENE PINHEIRO 7ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/03/2019, Publicado no DJE: 15/03/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

CDC.

APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO COLETIVO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AFASTADA.

ROL DA ANS.

CARATER EXEMPLIFICATIVO.

CIRURGIA REPARADORA.

NECESSIDADE.

PROTEÇÃO DA VIDA. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso ora analisado, eis que apelante e apelada amoldam-se, respectivamente, nos conceitos de fornecedor e consumidor (artigos 2º e 3º). 2.

A cláusula contratual invocada pela parte apelante, como restritiva da cobertura reclamada, dispõe o seguinte: "Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médicos hospitalares não previstas nestas condições gerais, na cláusula 3ª (coberturas do seguro), e o rol de procedimento e eventos de saúde pela ANS vigente à época da ocorrência do evento, decorrentes de ou realizadas com: c) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos" (cláusula 5ª, alínea 'c', fl. 85-v). 3.

Estabelecida premissa acerca da dubiedade da cláusula inserta em contrato de adesão, deve ela ser interpretada em favor do aderente (STJ, Resp 435.241/SP, Rel.

Min.

César Asfor Rocha). 4.

Mostra-se abusiva a cláusula que nega cobertura de procedimento cirúrgico indicado como necessário à saúde do paciente. É da natureza do contrato de plano de saúde a proteção da vida e da saúde do contratante, configurando o inadimplemento por parte da seguradora, do qual se espera uma mínima cobertura aos procedimentos e tratamentos indispensáveis para o combate de patologias ou de suas causas que acometem à sua saúde de seus segurados. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1157199, 20170110076712APC, Relator: SILVA LEMOS 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/02/2019, Publicado no DJE: 15/03/2019.

Pág.: 402/409).

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

EXCESSO CUTÂNEO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

DIVERSOS INCÔMODOS E PATOLOGIAS QUE ACOMETEM A PACIENTE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO.

RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

TEORIA DA APARÊNCIA.

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

IRREVERSIBILIDADE NÃO DEMONSTRADA.

POSSIBILIDADE, CASO O PEDIDO SEJA JULGADO IMPROCEDENTE NO MÉRITO, DE A QUESTÃO SER SOLUCIONADA PELO RESSARCIMENTO DO CUSTEIO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Mesmo em sede de cognição sumária própria, mas à luz do quadro fático-probatório despontado dos autos verificam-se diversos fatores clínicos, psicológicos e até sociais apontados pelo médico assistente e por psicólogo, que atestam a necessidade da paciente de se submeter a outro procedimento cirúrgico complementar, que não tem viés unicamente estético, mas, acima de tudo, reparador das mazelas ocasionadas pela significativa perda de peso após cirurgia bariátrica, inclusive pela necessidade de restabelecimento da saúde física e mental da autora/agravante. 2.

Não se vislumbra eventual irreversibilidade a impedir a concessão da medida de urgência, haja vista que, caso o pedido seja, no mérito, julgado improcedente, a questão pode ser resolvida determinando-se que a autora ressarça o plano de saúde pelo custeio da cirurgia. 3.

Agravo de instrumento provido.

Decisão reformada (Acórdão 1206374, 07131239120198070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 2/10/2019, publicado no DJE: 17/10/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Relativamente à pretensão de indenização por danos morais, tenho que cabe ao julgador apreciar cada uma das demandas que se colocam sob a sua cognição, com o fito de divisar os casos em que se registra dor, sofrimento ou angústia, mas lamentavelmente inerentes à vida social, daqueles casos em que tais sentimentos se entranham com incomum profundidade e de modo duradouro, dando gênese ao "dano moral indenizável".

Imperioso, ainda, é o registro de que, consoante a mais moderna orientação doutrinária e jurisprudencial, a ocorrência de dano moral prescinde de prova da dor e do sofrimento, traduzindo-se em "damnum in re ipsa".

No presente caso, o fundamento fático no qual se ancora a pretensão indenizatória é representado pela ilicitude da conduta da requerida em não autorizar o procedimento imprescindível ao restabelecimento da saúde da autora.

Em face do quadro clínico então ostentado pela requerente, tenho que a recusa à autorização do procedimento em sua integralidade representa fato desencadeador de profunda aflição e angústia, na medida em que se veria obrigada a conviver com patologia com risco de agravamento, atingindo, indubitavelmente, a sua esfera psicológica.

Configurado o “an debeatur”, passo ao exame do “quantum debeatur”.

Neste particular, indica a doutrina e jurisprudência mais abalizadas que o magistrado deverá ter em mente a extensão do dano (art. 944 do CC), as consequências objetivamente aferíveis, as circunstâncias que gravitam o fato, bem como o patrimônio dos envolvidos, de modo a não provocar empobrecimento acentuado de um deles ou enriquecimento sem causa do outro.

Tenho que a requerida se revista de saúde financeira capaz de suportar a condenação que se está a lhe impor.

As consequências objetivamente verificáveis e circunstâncias que envolveram o ilícito foram aquelas declinadas no relatório e fundamentação acima.

Em razão do exposto, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tenho por prudente e adequado fixar o valor da indenização pelos danos morais no montante equivalente a R$ 5.000,00 mil (cinco mil reais).

Ressalto que, nos termos da súmula 326 do STJ, “Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para (i) condenar a parte ré a autorizar, custear e realizar o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente da autora, conforme laudo médico de ID 73689120; (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, em favor da autora, com correção monetária pelo INPC desde a presente data de arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Arcará a ré com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC, suspensa a exigibilidade da verba sucumbencial em razão da gratuidade de justiça que ora lhe concedo, conforme art. 98, § 3º, do CPC.

Após o efetivo cumprimento e o recolhimento das custas finais, remetam-se os autos ao arquivo.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se Documento assinado eletronicamente pelo Juiz de Direito, abaixo identificado, na data da certificação digital.
15/08/2024 14:17

Expedição de Outros documentos.
14/08/2024 20:25

Recebidos os autos
14/08/2024 20:25

Julgado procedente o pedido
07/06/2024 03:24

Decorrido prazo de LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS em 06/06/2024 23:59.
28/05/2024 18:46

Conclusos para julgamento para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
26/05/2024 16:28

Recebidos os autos
26/05/2024 16:28

Proferido despacho de mero expediente
25/04/2024 14:34

Conclusos para decisão para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
24/04/2024 15:18

Juntada de Petição de petição
17/04/2024 17:45

Juntada de Petição de petição
16/04/2024 03:05

Publicado Despacho em 16/04/2024.
15/04/2024 03:00

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/04/2024
11/04/2024 23:06

Recebidos os autos
11/04/2024 23:06

Expedição de Outros documentos.
11/04/2024 23:06

Proferido despacho de mero expediente
01/04/2024 18:02

Conclusos para decisão para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
01/04/2024 18:01

Levantada a Causa Suspensiva ou de Sobrestamento - Suspensão / Sobrestamento por Recurso Especial Repetitivo de número 1069
01/04/2024 18:01

Juntada de Certidão
27/03/2023 15:51

Expedição de Outros documentos.
08/01/2023 19:38

Recebidos os autos
08/01/2023 19:38

Processo suspenso por Recurso Especial Repetitivo 1069
08/01/2023 19:38

Processo Suspenso por depender do julgamento de outra causa, de outro juízo ou declaração incidente
02/12/2022 07:19

Conclusos para despacho para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
18/08/2022 16:58

Expedição de Outros documentos.
04/11/2021 17:01

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
01/03/2021 14:30

Juntada de ficha de inspeção judicial
01/03/2021 12:31

Juntada de Certidão
04/02/2021 02:32

Decorrido prazo de UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA em 03/02/2021 23:59:59.
04/02/2021 02:32

Decorrido prazo de LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS em 03/02/2021 23:59:59.
27/01/2021 15:58

Juntada de Certidão
22/01/2021 03:36

Decorrido prazo de UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA em 21/01/2021 23:59:59.
22/01/2021 03:36

Decorrido prazo de LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS em 21/01/2021 23:59:59.
21/01/2021 02:45

Publicado Despacho em 21/01/2021.
28/12/2020 13:59

Expedição de Outros documentos.
28/12/2020 13:58

Juntada de Certidão
23/12/2020 18:52

Juntada de Petição de petição
22/12/2020 13:12

Recebidos os autos
22/12/2020 13:12

Decisão interlocutória - recebido
22/12/2020 12:38

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARCIA REGINA ARAUJO LIMA
22/12/2020 12:05

Recebidos os autos
22/12/2020 12:05

Proferido despacho de mero expediente
22/12/2020 11:59

Conclusos para despacho para Juiz(a) GILMAR DE JESUS GOMES DA SILVA
22/12/2020 11:44

Juntada de Petição de petição
21/12/2020 02:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/12/2020
18/12/2020 15:32

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
17/12/2020 23:20

Recebidos os autos
17/12/2020 23:20

Expedição de Outros documentos.
17/12/2020 23:20

Proferido despacho de mero expediente
16/12/2020 20:25

Conclusos para decisão para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
16/12/2020 15:42

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
12/12/2020 02:55

Decorrido prazo de LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS em 11/12/2020 23:59:59.
09/12/2020 15:00

Recebidos os autos
09/12/2020 15:00

Expedição de Outros documentos.
09/12/2020 15:00

Decisão interlocutória - indeferimento
07/12/2020 13:55

Conclusos para decisão para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
04/12/2020 20:19

Juntada de Petição de petição
03/12/2020 17:27

Recebidos os autos
03/12/2020 17:27

Expedição de Outros documentos.
03/12/2020 17:27

Decisão interlocutória - deferimento
02/12/2020 03:33

Publicado Certidão em 02/12/2020.
02/12/2020 03:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/12/2020
01/12/2020 16:37

Conclusos para decisão para Juiz(a) RICARDO FAUSTINI BAGLIOLI
30/11/2020 17:35

Juntada de Petição de petição
27/11/2020 16:20

Juntada de Certidão
27/11/2020 03:01

Decorrido prazo de UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA em 26/11/2020 23:59:59.
25/11/2020 15:55

Juntada de Petição de manifestação
21/11/2020 02:44

Decorrido prazo de LUCILENE LEAO PINTO DOS REIS em 20/11/2020 23:59:59.
18/11/2020 11:51

Juntada de Certidão
05/11/2020 00:09

Expedição de Outros documentos.
05/11/2020 00:09

Expedição de Certidão.
01/11/2020 16:00

Juntada de Petição de contestação
09/10/2020 15:44

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
07/10/2020 20:40

Recebidos os autos
07/10/2020 20:40

Não Concedida a Antecipação de tutela
05/10/2020 18:39

Conclusos para decisão para Juiz(a) JOAO RICARDO VIANA COSTA
05/10/2020 13:51

Juntada de Petição de petição
03/10/2020 14:07

Recebidos os autos
03/10/2020 14:07

Expedição de Outros documentos.
03/10/2020 14:07

Decisão interlocutória - emenda à inicial
01/10/2020 19:26

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
01/10/2020

Ultima Atualização
22/01/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Petição • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Outros Documentos • Arquivo

Decisão • Arquivo

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1ª instância - TJDFT

Ajuizamento: 09/07/2024 12:01

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