TJDFT - 0716367-89.2024.8.07.0020

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Jansen Fialho Número do processo: 0716367-89.2024.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOAO PAULO DE SOUZA TRINDADE APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de recurso de apelação interposto por João Paulo de Souza Trindade em face de sentença proferida pelo MM.

Juiz da 1ª Vara Cível de Águas Claras, que, em sede de obrigação de fazer, confirmando a tutela de urgência antecipada, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a parte ré à obrigação de autorizar e custear o tratamento de Home Care indicado ao autor, conforme nos termos prescritos pelo médico.

Ante a sucumbência, imputou à ré, ainda, arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões, o apelante alega que é diagnosticado com ELA, sendo uma patologia extremamente agressiva, que reduz a qualidade de vida do enfermo, requerendo um suporte médico de primeira linha, 24hs por dia, com aptidão para intercorrências, para que toda dor, sofrimento, sejam os menores possíveis.

Narra, ainda, que desde 2013 faz uso de home care, sendo que em março de 2024 a empresa contratada pela seguradora foi substituída por outra que não foi capaz de suprir com todas as demandas da sua condição de saúde, relatando diversas intercorrências médicas em que ficou desassistido e que comprometeram sua própria vida.

Argumenta que a lei nº 9.656/98 determina que a substituição de qualquer prestador credenciado deve ser precedida de comunicação, bem como, deve manter equivalência, o que pressupõe a impossibilidade de redução da qualidade.

Sustenta que ocorreu a superveniência do credenciamento da empresa HomeDoctor junto ao Plano de saúde apelado, de modo que não haveria mais justificativa ao não restabelecimento desta prestadora.

Requer a concessão da tutela provisória de urgência recursal para determinar à apelada o imediato retorno da credenciada HomeDoctor, garantindo todos os insumos, equipamentos, e atendimentos médicos necessários, conforme prescrição médica, assim como, a efetividade dos atendimentos via intercorrência, sob pena de multa diária.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, para restabelecer o custeio integral do home care por intermédio da empresa HomeDoctor, bem como que sejam majorados os honorários advocatícios. É o relato do necessário.

Passa-se aos fundamentos e à decisão.

Verifica-se que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no art. 294 e seguintes, do CPC.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

O art. 299, parágrafo único, c/c o art. 932, inciso II, do CPC, atribui ao relator, competente para apreciar o mérito, a incumbência de analisar o pedido de tutela provisória nos recursos.

Nos termos do art. 300, do CPC, para a concessão de tutela de urgência em grau recursal exigem-se os seguintes requisitos: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, é fácil supor os prejuízos que o requerente/apelante possa a vir suportar, uma vez que as empresas prestadoras dos serviços de home care fornecidas pelo seu plano de saúde, vem, recorrentemente, deixando-o desassistido nas diversas intercorrências de urgência, que colocaram, inclusive, sua vida em risco por mais de uma vez, conforme devidamente comprovado nos autos (ID nº 71685690, 71685691, 71685692, 71685693, 71685694, 71685695, 71685696 e 71685697).

No que se refere ao outro requisito apontado acima, é dizer que, à primeira análise, de igual modo o apelante conseguiu evidenciar presença do fumus boni iuris através da fundamentação expendida.

Da análise dos autos, verifica-se que autor é portador de Esclerose Lateral Amiotrófica – ELA, em fase avançada, é restrito ao leito e totalmente dependente funcional de terceiros, respira através de ventilação mecânica invasiva contínua e alimenta-se por gastrostomia, com dieta industrializada, precisa de cuidados intensivos nas 24 horas do dia, que é indispensável que seja assistido por empresa de atendimento domiciliar – “Homecare”.

Observa-se, ainda, que o autor alega que foi devidamente atendido pela prestadora HomeDoctor desde de 2013, mas que desde março de 2024 o plano de saúde/apelado substituiu a referida empresa prestadora de serviços pela empresa Pionneir, visto que aquela teria sido descredenciada.

Contudo, não apenas alega, como comprova nos autos que desde então a qualidade de sua saúde tem sido comprometida por falhas recorrentes desta última empresa, inclusive, oferecendo, em muitas situações, risco de perder a sua vida.

O Juiz de origem, julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, reconhecendo as diversas falhas e intercorrências médicas em que ficou desassistido, determinando que o plano de saúde mantivesse o custeio e cobertura de home care na forma prescrita pelo médico do autor, contudo, não concedeu a substituição da empresa contratada pelo plano de saúde que não oferecia o serviço a contento ou a segurança da saúde e de vida esperada pelo recorrente.

O indeferimento do Juiz de primeiro grau foi motivado pelo fato de o plano de saúde ter substituído a empresa Pionneir pela empresa Vip Home Care, bem como pelo fato de a empresa requerida pelo apelante não estar mais credenciada à seguradora.

No entanto, além de o apelante ter comprovado em sede de embargos de declaração que a atual empresa também vem cometendo falhas e um serviço que não atende às suas necessidades, trouxe a informação de fato superveniente de que a empresa que sempre forneceu o adequado tratamento de home care para o seu caso, encontra-se novamente credenciada ao plano de saúde/apelado.

Desse modo, cabe ao médico do autor determinar o tratamento adequado ao paciente, e que se a empresa que atende à situação do apelante e à sua delicada condição de saúde voltou a ser credenciada, não se verifica justificativa para que o plano de saúde/apelado não a restabeleça.

Sobre o tema, segue jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça.

Confira-se: “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DOMICILIAR - HOME CARE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE SÍNDROME DE CIMITARRA, HIPOPLASIA PULMONAR DIREITA, DEXTROCARDIA E TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA CONTÍNUA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

INCONTROVÉRSIA.

PROCEDIMENTO FOMENTADO PELA OPERADORA.

SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

PRESSUPOSTOS E NECESSIDADE PRESENTES.

ACOMPANHAMENTO MÉDICO OU SUPORTE MECÂNICO.

NECESSIDADE PREMENTE.

ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NUTRIÇÃO, ENFERMAGEM, PEDIATRIA, FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA (MÉTODO ABA).

TRATAMENTO PELO METODOLOGIA ABA.

COBERTURA.

ASSEGURAÇÃO.

PARECER TÉCNICO nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 DA ANS.

OPERADORA.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ AO AVIAR O RECURSO.

INOCORRÊNCIA.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303). 2.

Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante e/ou dependente como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde inscreve-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). (...) 5.

De acordo com o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Desenvolvimento Global é da responsabilidade do profissional que o assiste, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da situação clínica, inclusive com a observância do método ABA, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atendê-lo, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada, desde que compreendido nas coberturas contratadas e/ou estabelecidas como obrigatórias. (...) 8.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado.

Unânime” (Acórdão 1838446, 0740655-98.2023.8.07.0000, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2024, publicado no DJe: 30/04/2024).

Dessa forma, concedo a tutela antecipada recursal para que a ré/apelada restabeleça o serviço da empresa credenciada HomeDoctor, garantindo todos os insumos, equipamentos, e atendimentos médicos necessários, conforme prescrição médica, assim como, a efetividade dos atendimentos via intercorrência, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00.

Preclusa esta decisão, retornem os autos para o julgamento do apelo.

Publique-se.

Cumpra-se.

Brasília, DF, em 20 de maio de 2025.

Desembargador JANSEN FIALHO Relator