TJDFT - 0749714-76.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos nº 0749714-76.2024.8.07.0000 Classe judicial: Agravo de Instrumento Agravante: Geap Autogestão em Saúde Agravado: A.P.Q.D.O.

D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela fundação Geap Autogestão em Saúde contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos nº 0746573-46.2024.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por A.P.Q.D.O. representado por seu pai (...) em desfavor de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE com pedido de tutela de urgência.

Alega, em síntese, que é segurado da empresa ré como dependente de sua mãe e foi diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral mista) e epilepsia focal estrutural secundária a asfixia perinatal grave.

Aduz que é não verbal, cadeirante e depende completamente de terceiros para suas atividades diárias.

Afirma que desde janeiro de 2024, recebia tratamento multidisciplinar (terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia) pelo método Bobath, custeado pela empresa ré, devido à falta de prestadores credenciados especializados, no entanto, em outubro de 2024, a empresa ré suspendeu unilateralmente esses atendimentos, alegando ter encontrado um prestador na rede credenciada, sem consultar sua mãe.

Diz que foram abertos protocolos administrativos e reclamações na Ouvidoria e na Agência Nacional de Saúde, mas a empresa ré manteve a negativa de cobertura para o método Bobath, justificando que este método é autorizado apenas para casos de TEA (Transtorno do Espectro Autista).

Conta que a empresa ofereceu tratamento alternativo na rede credenciada, contrariando a prescrição médica do especialista que o acompanha.

Relata que a suspensão dos atendimentos o deixou sem o tratamento contínuo necessário, interrompendo o vínculo terapêutico e causando prejuízos ao seu desenvolvimento.

Requer, em tutela de urgência, a determinação de que a ré disponibilize os tratamentos médicos prescritos pelo médico, na Clínica Criar.

O Ministério Público oficiou pelo deferimento do pedido – ID 215765000. É o breve relato.

Decido.

Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Na espécie, a prova inequívoca encontra-se materializada no relatório médico anexado ao ID 215621675 da petição inicial, atestando a necessidade do tratamento para o autor.

Além disso, os documentos de ID’s 215621685, 215621682 e 215621681 demonstram que a ré suspendeu o tratamento sem indicar, em sua rede credenciada, clínica que executasse o mesmo tratamento prescrito pelo médico.

A verossimilhança das alegações funda-se na expectativa de direito do beneficiário de seguro de saúde em ter a cobertura de procedimento reputado urgente quando dele necessitar.

Lado outro, é de se ressaltar que cabe ao médico responsável por acompanhar o paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado.

Por fim, o fundado receio de dano irreparável ou difícil reparação também se encontra demonstrado pelo relatório médico e pela condição do paciente, de modo que a negativa do tratamento determinado pelo médico responsável, neste contexto fático, coloca em evidente risco a saúde do autor.

Ademais, não há falar em irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da demanda a agravante poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos para o custeio do tratamento indicado à autora.

Confira-se um precedente no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PARALISIA CEREBRAL.

TETRAPARESIA ESPÁSTICA.

TERAPIA NEUROFUNCIONAL.

MÉTODOS THERASUIT E BOBATH.

TRATAMENTO NECESSÁRIO.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

LEI 14.454/2022.

EFICÁCIA COMPROVADA.

RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A jurisprudência reconhece a possibilidade de que operadoras de planos de saúde limitem as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2.

Havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 3.

O advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou artigo 10 da Lei n. 9.656/98, assegura a cobertura de exames e tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS, quando houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1918629, 0728785-53.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no DJe: 19/09/2024.) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, proceda à autorização e custeio do tratamento prescrito no relatório de ID 215621675, na Clínica Criar, no prazo de 05 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00.

Confiro força de mandado à presente decisão.

Cite-se e intime-se a ré.

As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária.

Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite-se a parte ré, com as advertências legais, para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia e de serem consideradas verdadeiras as alegações de fato deduzidas na inicial.

Vistas ao Ministério Público.” Argumenta, a esse respeito, que o atendimento anteriormente efetuado na modalidade “pagamento ao prestador eventual” foi suspenso diante da existência e disponibilidade da sua prestação por meio da rede credenciada.

Acrescenta a existência de cláusula prevista no regulamento do plano de saúde contratado que impede a livre escolha do prestador de serviços de saúde pelo beneficiário.

Também aduz que o tratamento indicado referente à modalidade “equoterapia” não está abrangido pelo rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ostenta natureza taxativa.

Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão interlocutória impugnada, com a revogação da tutela antecipada deferida em favor do agravado na origem.

A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal (Id. 66474404) e o respectivo comprovante de pagamento (Id. 66474403) foram juntados aos presentes autos. É a breve exposição.

Decido.

O recurso é tempestivo, sendo aplicável ao presente caso a regra prevista no art. 1017, § 5º, do CPC.

De acordo com a regra prevista no art. 1019, inc.

I, do Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo singular o teor da decisão.

A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados nas razões recursais (art. 995, parágrafo único, do CPC).

Na hipótese em exame a questão urgente submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento terapêutico pretendido pelo agravado.

De acordo com o relato elaborado pelo profissional responsável, especialista em neurologia infantil (Id. 215621675 dos autos do processo de origem), o agravado apresenta o seguinte quadro médico: “O menor (...) está em acompanhamento médico desde o período neonatal com diagnóstico de encefalopatia crônica não-evolutiva – paralisia cerebral mista e epilepsia focal estrutural secundários a asfixia perinatal grave (CID10: G80.8 / G40.2).

Ao exame neurológico, apresenta-se vígil, agitado, reage, fixa e segue os estímulos sonoros e luminosos com o olhar, sorri ao estímulo, pega objetos, explora e troca de mão.

Apresenta preensão em pinça radiopalmar.

Não falou palavras hoje, emitiu apenas sons vocálicos.

Tem hipotonia axial leve, tônus e força apendicular preservados (discreta hemiparesia à direita); senta sem apoio, com melhora da postura; movimentos discinéticos nos 4 membros, principalmente em membros superiores; reflexos exaltados globalmente.

PC: 48 cm (