TJDFT - 0730952-03.2024.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVCEI 3ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0730952-03.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARYELE DE SILVA DUTRA CORREA REQUERIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA CERTIDÃO Nos termos da Portaria nº 03/2021, fica a parte Apelada (Autora ) intimada a apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Na hipótese de eventual declinação de questões preliminares, na forma do art. 1.009, § 2o, do CPC, incumbirá ao apelado fazê-la em tópico apartado, de modo a oportunizar à parte originalmente apelante a faculdade inscrita no mesmo dispositivo.

Transcorrido o prazo supra, o feito será remetido ao eg.

TJDFT, na forma do § 3º do já citado art. 1.010.

Ceilândia-DF, Segunda-feira, 12 de Maio de 2025 13:36:21.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVCEI 3ª Vara Cível de Ceilândia Número do processo: 0730952-03.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARYELE DE SILVA DUTRA CORREA REQUERIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais ajuizada por MARYELE DE SILVA DUTRA CORREA em face de QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA.

A parte autora alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da requerida desde 29/08/2024, pelo valor mensal de R$ 335,73.

Afirma que, no dia 02/10/2024, deu entrada no Hospital São Mateus com quadro agudo de cistite, tendo apresentado febre alta, calafrios, dores abdominais e lombares, necessitando de internação hospitalar.

Sustenta que ao tentar acionar o plano de saúde, este recusou-se a cobrir a internação sob a justificativa de que a autora se encontrava em período de carência.

Em razão disso, a autora, sem possuir recursos financeiros próprios, teve que recorrer à ajuda de familiares e amigos para arcar com os custos da internação, no valor de R$ 5.000,00.

Argumenta que, no dia 04/09/2024, seu quadro de saúde se agravou, com risco de infecção renal, necessitando permanecer internada em leito de enfermaria para controle infeccioso.

Sustenta que a negativa do plano de saúde configura violação à Lei nº 9.656/98, tendo em vista que o caso caracterizava situação de urgência/emergência.

Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré autorizasse e custeasse a internação da autora e todos os procedimentos necessários.

No mérito, pediu a confirmação da tutela de urgência, a declaração de nulidade da cláusula abusiva que negou o pedido de cobertura, o ressarcimento do valor de R$ 5.000,00 e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A parte autora requereu a gratuidade de justiça, que foi deferida conforme decisão de ID 213605421.

Foi deferida a tutela de urgência no ID 213605421, determinando que a parte ré autorizasse e custeasse a internação da parte autora, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00.

Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação no ID 216300772, na qual alega que a negativa de cobertura para internação da autora estaria fundamentada nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e em cláusulas contratuais, tendo em vista que a autora ainda estava no período de carência para internação.

Sustenta que, para atendimento de urgência/emergência no período de carência, a cobertura seria limitada às primeiras 12 horas, conforme a Resolução CONSU nº 13/98.

Argumenta, ainda, que o Hospital continuou a prestar atendimento integral à autora mesmo sem autorização do plano, razão pela qual não teria havido danos morais.

Por fim, informa que cumpriu integralmente a decisão liminar.

A parte autora apresentou réplica no ID 219599954, rebatendo os argumentos da contestação e reiterando seus pedidos iniciais.

Em decisão proferida no ID 225069774, o juízo determinou o julgamento antecipado do mérito. É o relatório.

DECIDO.

Não existem questões preliminares a serem apreciadas, assim como não verifico a existência de nenhum vício que macule o andamento do feito.

Desta forma, compreendo estarem presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual e as condições da ação, motivo pelo qual procedo ao julgamento do mérito.

A questão controvertida consiste em averiguar se a negativa de cobertura da internação hospitalar da autora pela requerida foi lícita ou abusiva, bem como se tal conduta gerou danos morais passíveis de indenização.

De início, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso em análise, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida desde 29/08/2024, conforme documentação juntada aos autos (ID 213510990 e 213510992).

Também é fato que a autora deu entrada no hospital em 02/10/2024 com quadro agudo de cistite, apresentando sintomas como febre alta, calafrios, dores abdominais e lombares, necessitando de internação (ID 213510993).

A requerida negou a cobertura da internação sob o argumento de que a autora se encontrava em período de carência para internação hospitalar, conforme demonstrado nos documentos de ID 213510991, garantindo apenas o atendimento de urgência e emergência limitado às 12 primeiras horas.

A controvérsia, portanto, reside em determinar se o quadro clínico da autora caracterizava situação de urgência/emergência que justificasse o afastamento da carência contratual e se a limitação de 12 horas para o atendimento de urgência/emergência durante o período de carência é lícita ou abusiva.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, inciso V, alínea 'c', que quando fixar períodos de carência, o prazo máximo para cobertura dos casos de urgência e emergência será de 24 horas.

Por sua vez, o art. 35-C da mesma lei determina que: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)" A Resolução CONSU nº 13/98, por sua vez, em seus artigos 2º e 3º, estabelece: "Art. 2º.

O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3°.

Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o.

No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. (...)" Contudo, o entendimento jurisprudencial consolidado, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de considerar abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar, conforme estabelecido na Súmula nº 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Além disso, a Súmula nº 597 do STJ dispõe que: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." No caso concreto, a negativa da requerida fundamentou-se na aplicação da limitação temporal de 12 horas para atendimento de urgência e emergência durante o período de carência para internação hospitalar, conforme previsto na Resolução CONSU nº 13/98.

No entanto, esse entendimento vai de encontro ao previsto nas súmulas acima mencionadas, bem como à jurisprudência pacífica sobre o tema.

Analisando a documentação médica juntada aos autos, constata-se que a autora apresentava quadro clínico compatível com situação de urgência, caracterizado por cistite aguda, com sintomas como febre alta, calafrios, dores abdominais e lombares, e com risco de evoluir para infecção renal, conforme relatório médico do ID 213510994.

O quadro clínico apresentado pela autora configura situação de urgência médica, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, pois implicava risco à sua saúde e integridade física, conforme atestado pelo médico que a atendeu.

Nesse contexto, a internação indicada era indispensável para preservar sua saúde e evitar complicações graves.

Dessa forma, ainda que a autora estivesse em período de carência para internação hospitalar, a operadora de plano de saúde tem o dever de garantir a cobertura integral em casos de urgência, não sendo lícita a limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/98, especialmente quando se trata de procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário.

Nesse sentido, é o entendimento consolidado do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

CIRURGIA.

URGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO DO MÉDICO.

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECUSA DA OPERADORA.

INCABÍVEL.

PREVISÃO CONTRATUAL.

DESNECESSIDADE. 1.

O artigo 300 do CPC/15 prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.

Se o documento apresentado pelo agravante indica a ausência de necessidade de cumprimento de carência para procedimentos de urgência/emergência e os relatórios médicos acostados aos autos demonstram a urgência na internação e realização da cirurgia do agravado, não se reputa válida a recusa do agravante quanto a cobertura do procedimento requerido. 3.

No mais, o c.

STJ consolidou o entendimento quanto à abusividade da previsão contratual de carência para utilização de serviços médicos de urgência/emergência (súmula 597). 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido." (TJ-DF 07270736520228070000 1661273, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/02/2023) "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERVENÇÃO COM INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.

CÁLCULO RENAL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

ASTREINTES.

AFASTAMENTO OU REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O estabelecimento de um período de carência em contrato de plano de saúde é lícito, a teor do disposto no art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998, porém, em casos de urgência e emergência, o legislador, no art. 35-C, tratou de hipóteses excepcionais. 2.

O enunciado de Súmula nº 597 do STJ estabelece que 'a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação'. 3.

A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência ou de urgência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, de modo que resta evidenciada a probabilidade do direito da parte agravada. 4.

Demonstrado que o risco de lesão grave e de difícil reparação é inverso quando a recusa da operadora de saúde tem o condão de acarretar graves consequências à integridade física e psíquica da parte autora, que necessita de cobertura para prosseguir com seu tratamento, sob pena de ofensa aos seus direitos a dignidade e saúde. (...)" (TJ-DF 0746589-37.2023.8.07.0000 1823487, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/03/2024) "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONHECIMENTO.

DEFERIMENTO DE PEDIDO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO QUALIFICADA COMO URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE CÁLCULO RENAL.

SÚMULAS 302 E 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

REVERSIBILIDADE DA MEDIDA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto a prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 2.

A agravada tornou-se beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante em 1º.7.2022, sendo que, quando do pedido de internação em virtude de urgência médica em 14.10.2022, há muito já se havia expirado a carência de 24 (vinte e quatro) horas para esse tipo de atendimento, razão por que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostrou-se, em princípio, ilícita e ilegal. 3.

Registre-se que, de acordo com a solicitação de internação, o caso da agravada foi qualificado como urgência em virtude dos cálculos renais que provocaram cólica nefrética refratária a opióides, o que exigia internação com urgência para início imediato do tratamento. (...)" (TJ-DF 07373868520228070000 1676579, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/03/2023) Portanto, a negativa de cobertura pela requerida para a internação da autora caracteriza-se como conduta ilícita e abusiva, por violar o direito à saúde da beneficiária em situação de urgência médica, contrariando as disposições legais e o entendimento jurisprudencial consolidado sobre o tema.

No que tange aos danos morais, entendo que a negativa indevida de cobertura para internação hospitalar em situação de urgência, por si só, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, dispensando a comprovação de efetivo abalo psicológico.

Isso porque tal conduta expõe o beneficiário a sofrimento, angústia e risco à sua saúde e integridade física, em momento de extrema vulnerabilidade.

No caso concreto, a situação se mostra ainda mais grave, considerando que a autora, diante da negativa do plano de saúde, teve que buscar recursos financeiros junto a familiares e amigos para custear sua internação no valor de R$ 5.000,00, o que certamente agravou seu estado de angústia e sofrimento.

Quanto ao valor da indenização por danos morais, este deve ser fixado com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico das partes e à extensão do dano, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, especialmente a gravidade da conduta da requerida, que negou cobertura em situação de urgência médica, obrigando a autora a buscar recursos financeiros junto a terceiros para custear sua internação, entendo adequado fixar a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), patamar que se mostra razoável e proporcional à extensão do dano e em conformidade com os valores habitualmente arbitrados pelo TJDFT em casos semelhantes.

Quanto ao pedido de ressarcimento do valor de R$ 5.000,00, despendido pela autora para custear sua internação, entendo ser devido, uma vez que ficou comprovado que a negativa de cobertura pela requerida foi ilícita e que a autora efetivamente desembolsou tal quantia para realizar o tratamento necessário, conforme comprovante de pagamento de ID 213510986.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na inicial para: 1.

Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando definitivamente a requerida na obrigação de fazer, consistente em custear integralmente a internação da autora e todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme recomendado pelos médicos assistentes; 2.

Condenar a requerida a restituir à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; 3.

Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC), por se tratar de responsabilidade contratual.

Em consequência, extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Transitada em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Datado e assinado eletronicamente.

Fellipe Figueiredo de Carvalho Juiz de Direito Substituto