TJDFT - 0701240-74.2025.8.07.0021

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JCCVIOITA Juizado Especial Cível e Criminal e Juizado de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher do Itapoã Número do processo: 0701240-74.2025.8.07.0021 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ELIZETE DOS SANTOS LIMA REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, IMPAR SERVICOS HOSPITALARES S/A, ANESTHESIO BRASILIA MEDICINA INTRA-HOSPITALAR LTDA SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei n. 9.099/95.

Promovo o julgamento antecipado na forma do artigo 355, inciso I, do CPC, pois as provas constantes dos autos são suficientes para o deslinde do feito, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória.

Ilegitimidade passiva que se confunde com o mérito, devendo ser mencionado que uma vez aplicável o CDC, e sendo a ré prestadora de serviço, responde por eventuais falhas desse decorrentes.

Rejeito.

Rejeito a preliminar de falta de interesse de agir.

Não há obrigação legal que determine seja a via administrativa acionada previamente para fins de propositura de ação posterior.

Rejeito a preliminar de inépcia da Inicial.

Matéria atinente ao mérito.

Compreensão da inicial e pedido verificados.

Defesa ofertada a contento.

Inépcia não verificada.

Via adequada aos interesses do promovente.

Não concedida tutela de urgência no id. 230611505.

Pedido contraposto apresentado pela ré ANESTHESIO BRASÍLIA MEDICINA INTRA-HOSPITALAR LTDA.

Sem questões processuais pendentes, passo ao exame do mérito, consignando, desde já, que à parte autora assiste razão.

Em primeiro lugar, ressalto que se aplica ao caso o CDC, pois a autora e ré se enquadram nos conceitos de consumidor e prestador/fornecedor de bens e serviços, nos exatos termos dos artigos 2º e 3º do citado diploma protetivo.

Dito isso, ressalto que o CDC confere aos consumidores o direito de ressarcimento dos danos verificados em decorrência de falha dos produtos ou serviços (Art. 14 do CDC).

A responsabilização civil, no entanto, não prescinde dos requisitos encartados nos artigos 927 e 186 do CC, quais sejam, o ato ilícito, o dano e o nexo causal entre esses.

No caso em tela, narra a autora que, na condição de dependente em contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, foi diagnosticada com colestase gestacional, com necessidade de internação e posterior parto cesariano de urgência.

Aduz que, em decorrência da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, foi compelida a arcar com despesas médico-hospitalares e honorários de anestesista, além de ter sido negada a cobertura de exames e assistência ao recém-nascido.

Fincadas tais premissas, tenho que se faz demonstrada a existência da relação jurídica, de fundo contratual, pela qual se conferiu à autora a condição de beneficiária do plano de saúde.

A controvérsia, que se acha bem delimitada, reside na aferição da licitude da negativa de cobertura, reconhecidamente apresentada pela operadora, ao fundamento específico de que a solicitação, firmada por médico especialista, teria sido feita na vigência do prazo de carência contratual, para a realização de parto.

Com a juntada da evolução médica de id. 230578675, documento firmado pelo profissional responsável pelo acompanhamento direto da paciente, tenho que restou coligida prova bastante a comprovar o diagnóstico de doença hepática tóxica com colestase, a indicar o caráter URGENTE da internação para a realização de cesariana, como abordagem necessária e premente, considerada a evolução do quadro clínico da autora.

Em tais casos, como é de inequívoco conhecimento dos operadores do direito, não se pode alegar (para além das vinte e quatro horas ordinariamente exigidas desde a ativação do plano), a necessidade do cumprimento de qualquer outro prazo de carência.

A conduta das partes rés, consistente em negar a cobertura para intervenção preconizada em situação de urgência médica, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário do plano de saúde, por tolher o direito da segurada de ter acesso ao ADEQUADO tratamento, em situação na qual não poderia a paciente esperar, tampouco optar por não realizar o parto.

Exigir-se a observância de carência em tais situações de emergência, ou mesmo divergir, para postergar o atendimento, do parecer médico fundamentado, firmado por profissional que acompanha de perto a paciente, representa verdadeiro atentado à integridade física e mental da segurada, com prejuízo irreparável à sua própria existência e sacrifício injustificável de direitos fundamentais e indisponíveis.

Ademais, qualquer previsão contratual que pretenda excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou internação, em casos de emergência ou urgência de intervenção na paciente, ostentaria patente ilegalidade, na medida em que arrostaria o que expressamente prevê a Lei nº 9.656/98, ao assim dispor: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

No caso concreto, sustentaram as rés que o contrato entabulado pelas partes contemplaria cláusula fixadora do prazo de carência para a realização de parto, como aquele prescrito à demandante, estando a carência em curso, por ocasião da solicitação formalizada pela autora.

Não se deve desconhecer, contudo, que os contratos de seguro e assistência à saúde pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social.

O tratamento preconizado, no caso dos autos, é de urgência, e, por óbvio, tem cobertura obrigatória.

Inaplicável, com isso, a alegada norma de restrição, notadamente porque a sua incidência, por inaceitável interpretação ampliativa, estaria em evidente descompasso com o que dispõe a citada Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea c, que prevê, para situações de urgência ou emergência, carência máxima de vinte e quatro horas.

Com isso, mesmo nos casos em que insere a prestadora, no contrato de adesão, cláusula contratual de carência e exclusão de qualquer cobertura (mesmo em casos de emergência), deve ser reconhecida a nulidade da estipulação, por ofensa aos princípios fundamentais do sistema consumerista e ante a ameaça de esvaziamento do objeto do contrato de assistência à saúde, sendo írrita a restrição, à luz do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, I e II, todos do CDC, e da prevalência do princípio da dignidade da consumidora.

Com isso, inexiste fundamento provido de razoabilidade para se negar a cobertura.

Procede, portanto, a pretensão deduzida em face das prestadoras demandadas, a título de declarar inexistente as dívidas cobradas com relação às rés IMPAR SERVIÇOS e ANESTHESIO BRASILIA MEDICINA.

Deve ainda, a primeira ré, ser condenada a custear, integralmente, as despesas médico-hospitalares, incluindo anestesista, materiais, exames, consultas e instrumentador, decorrentes do parto da autora; custear as consultas médicas necessárias à recém-nascida na sala de parto e no berçário e custear o exame denominado anatomia patológica e citopatologia da placenta da autora.

Pleiteia a parte autora, cumulativamente, a condenação da primeira operadora requerida ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de cobertura do parto indicado para a gravidez de risco. É incontestável o abalo à integridade psicológica, experimentado pela requerente, derivado da situação de sobrelevada vulnerabilidade a que esteve submetida, o que se vislumbra do fato de estar GRÁVIDA e diagnosticada com colestase gestacional, em cenário de incerteza e risco quanto aos desdobramentos do seu quadro de saúde, assim como do nascituro.

Tal gravosa situação - de risco para a integridade física e de ofensa à incolumidade psicológica da autora - não se verificaria (ou mesmo teria reduzida sua repercussão), caso tivesse a ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram gravosamente deficitários, em conduta que culminou, diante da situação fática concretamente examinada, por atingir, com relevância, direitos personalíssimos.

A atitude da ré, para além de atingir as legítimas expectativas da contratante, colocada em situação de evidente vulnerabilidade, mostrou-se relevante e com suficiente aptidão para atingi-la, de forma gravosa, em suas esferas de tutela da integridade física e psicológica, acarretando abalo imaterial relevante e passível de compensação.

A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, a afrontar, com relevância, a dignidade da usuária do plano de saúde, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nessa quadra, incontroversos.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o tema atinente à indenização do abalo decorrente da negativa de atendimento por plano de saúde, assentou, em voto da Ministra NANCY ANDRIGHI, que, "conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (REsp 986947/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008, RT vol. 873 p. 175).

Especificamente no que toca aos danos extrapatrimoniais, entende a doutrina, de forma uníssona, corroborada pela jurisprudência, que tais abalos, circunscritos à esfera anímica do indivíduo, existiriam in re ipsa, ou seja, o seu reconhecimento estaria a prescindir de prova concreta, uma vez que adviriam de ofensa afeta à esfera intangível dos direitos da personalidade, provocada pela conduta omissiva ilícita.

A conduta da ré, na espécie, ensejou gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica.

Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de compensar, tendo em vista o disposto nos artigos 186 e 927, caput, ambos do Código Civil.

Em situações análogas, em que há recusa ilegal de cobertura, reconhece o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios a ocorrência de danos morais indenizáveis, consoante ilustra, dentre vários outros, o precedente assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA O CUSTEIO DE PARTO.

CESÁRIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA DO TRATAMENTO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECUSA ABUSIVA E ILEGAL.

DANO MORAL CARACTERIZADO. 1.

A inovação em sede recursal é vedada pelo ordenamento jurídico como forma de se impedir a supressão de instância e lealdade processual.

Há notória dialeticidade entre os fundamentos da sentença e o recurso de apelação, de modo que o princípio da impugnação específica restou devidamente atendido. 2.

Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento e a gravidade do estado de saúde da paciente, o período de carência a ser considerada é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato.

Art. 12, inc.

V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 3. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência.

Art. 35-C, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998. 4.

A negativa de autorização para o parto cesariano causa danos morais, por relegar ao desamparo a gestante, já afetada física e emocionalmente pelo iminente nascimento do seu filho, não caracterizando mero descumprimento contratual ou dissabor do cotidiano. 5.

O dano moral na hipótese dos autos é considerado in re ipsa, ou seja, opera-se independentemente de prova do prejuízo, bastando a mera ocorrência do fato para surgir o direito à sua reparação.

Na reparação de danos morais, há de se considerar a situação pessoal de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. 6.

O valor arbitrado pelo Juízo de Primeiro Grau, no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais), atende aos preceitos visados, já que proporcional à violação ocorrida, mormente pelo fato de não acarretar qualquer enriquecimento sem causa, não havendo que se falar em redução do quantum. 7.

Apelação desprovida. (Acórdão 1329311, 07239399520208070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação ao valor devido a título de compensação pelos gravames extrapatrimoniais, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes.

Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa fixo a compensação, pelos danos extrapatrimoniais suportados, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Não conheço do pedido contraposto apresentado pela ré ANESTHESIO BRASÍLIA MEDICINA INTRA-HOSPITALAR LTDA, tendo em vista que não possui legitimidade para litigar no âmbito dos Juizados, uma vez que não se trata de microempresa ou empresa de pequeno porte, razão pela qual não conheço do pedido contraposto juntado.

Ante o exposto, não conheço do pedido contraposto, e o extingo na forma do artigo 485, VI, do CPC e julgo procedentes os pedidos iniciais para: a) Declarar inexistente as dívidas cobradas com relação às rés IMPAR SERVIÇOS e ANESTHESIO BRASILIA MEDICINA; b) Condenar a primeira ré, a custear, integralmente, as despesas médico-hospitalares, incluindo anestesista, materiais, exames, consultas e instrumentador, decorrentes do parto da autora; custear as consultas médicas necessárias à recém-nascida na sala de parto e no berçário e custear o exame denominado anatomia patológica e citopatologia da placenta da autora; c) Condenar a primeira ré, a título de danos morais, o valor de R$ 5.000,00, o qual deverá ser acrescido de correção monetária pelo IPCA desta data e de juros de mora na forma do artigo 406, caput e § 1º, do CC, da data da citação.

Declaro resolvido o mérito da demanda, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC.

Sem custas e sem honorários.

Transitada em julgado, sem mais requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

P.

I.

Itapoã-DF, datada e assinada conforme certificação digital.