08/09/2025 16:03

Baixa Definitiva
08/09/2025 16:03

Expedição de Certidão.
08/09/2025 15:42

Transitado em Julgado em 06/09/2025
06/09/2025 02:16

Decorrido prazo de BRADESCO SAUDE S/A em 05/09/2025 23:59.
15/08/2025 02:16

Publicado Ementa em 15/08/2025.
15/08/2025 02:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/08/2025
14/08/2025 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVISTO NO ROL DA ANS.

CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS.

DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico para implante de esfíncter artificial, prescrito para tratamento de incontinência urinária grave após prostatectomia, e ao pagamento de indenização por danos morais ao autor.

A operadora alega o não preenchimento dos requisitos técnicos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a inexistência de fundamento para indenização moral.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se estão preenchidos os critérios técnicos exigidos pela ANS para a cobertura obrigatória do procedimento cirúrgico indicado; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura pela operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, reafirma que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura mínima, admitindo procedimentos fora do rol quando preenchidos critérios específicos; contudo, quando o procedimento já consta no rol, aplica-se diretamente a regulamentação da ANS. 4.

O procedimento de implante de esfíncter artificial está previsto no rol da ANS, com cobertura obrigatória desde que preenchidos critérios clínicos estabelecidos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT). 5.

Restou comprovado que o autor preenche todos os critérios exigidos pela ANS para a cobertura do procedimento, inclusive quanto ao nível sérico de PSA, que deve ser < 0,5 ng/ml em casos com radioterapia prévia, conforme aplicável ao caso. 6.

A negativa de cobertura diante do preenchimento dos requisitos regulamentares configura ilícito contratual e ofensa aos direitos da personalidade do consumidor, gerando dever de indenizar por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ (REsp 657717/RJ). 7.

O valor da indenização por danos morais, fixado em 15% do valor do procedimento cirúrgico, observa o método bifásico recomendado pelo STJ, sendo proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022, art. 2º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 1533342/PR, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1722328, Rel.

Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível. (K)
01/08/2025 14:57

Conhecido o recurso de BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.***.***/0007-56 (APELANTE) e não-provido
01/08/2025 11:11

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
27/06/2025 13:07

Expedição de Certidão.
25/06/2025 16:27

Expedição de Intimação de Pauta.
25/06/2025 16:27

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
24/06/2025 11:14

Recebidos os autos
06/06/2025 14:18

Recebidos os autos
06/06/2025 14:18

Juntada de Ofício entre órgãos julgadores
27/05/2025 12:37

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) AISTON HENRIQUE DE SOUSA
27/05/2025 11:31

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
27/05/2025 11:30

Juntada de Certidão
27/05/2025 11:28

Desentranhado o documento
26/05/2025 17:40

Recebidos os autos
26/05/2025 17:40

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
26/05/2025 17:40

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/05/2025

Ultima Atualização
13/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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