TJES - 0001836-06.2016.8.08.0048

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 6ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa, São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574826 PROCESSO Nº 0001836-06.2016.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: POLIANY GOMES LOPES Advogados do(a) REQUERENTE: ADONIRAM LOPES - ES20186, ALEXANDRE LYRA TRANCOSO - ES19384 REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogados do(a) REQUERIDO: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470 S E N T E N Ç A (Vistos em inspeção 2025) Cuidam os autos de AÇÃO ORDINÁRIA, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por POLIANY GOMES LOPES em desfavor de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Em síntese, relatou a autora que: I) é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida; II) no dia 07/07/2013, realizou cirurgia bariátrica, perdendo 47 (quarenta e sete) quilos dentro de 02 (dois) anos e 04 (quatro) meses, razão pela qual lhe foi indicada a necessidade de cirurgia plástica reparatória no abdômen; III) de posse da solicitação médica, requereu autorização para o procedimento cirúrgico, o que lhe foi negado pela requerida, após a realização de uma perícia médica e IV) após registro de reclamação junto à ANS, foi informada que havia indícios de irregularidade na constituição da junta médica e que, portanto, era necessária a abertura de processo administrativo para prosseguimento e apurações.

Destarte, a parte autora requereu a antecipação dos efeitos da tutela para que a requerida seja compelida a autorizar a realização do procedimento cirúrgico.

Ao final, além da confirmação da tutela provisória, pleiteou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Acompanham a inicial os documentos de fls. 21/43.

Decisão às fls. 45/46, deferindo a gratuidade da justiça e indeferindo o pleito antecipatório.

Citada, a ré ofereceu contestação às fls. 48/57, sustentando que a recusa se deu com base na conclusão obtida pela junta médica, na qual não compareceu o médico da autora por vontade própria, que entendeu não haver justificativa para a realização do exame.

Afirma, ainda, que não houve comprovação do suposto dano sofrido, pleiteando pela improcedência da demanda.

Decisão à fl. 95 que decretou a revelia da requerida, ante a certidão de intempestividade à fl. 48.

Manifestação da parte autora às fls. 100/101, em que comunica a realização da cirurgia às suas expensas, assim como requer a condenação do plano de saúde em restituição de todos os gastos despendidos.

Réplica às fls. 131/138, sustentando que a contestação apresentada é intempestiva.

Despacho à fl. 113, determinando a intimação da parte requerida para manifestação.

Manifestação da demandada às fls. 125/128, em que almeja a reconsideração da decisão que decretou a revelia e a declaração de perda superveniente do objeto.

Por fim, pretende a produção da prova pericial e testemunhal.

Decisão às fls. 129/134, saneando o feito, fixando os pontos controvertidos e deferindo a produção de prova pericial. Às fls. 143/150, a requerida opôs embargos de declaração, que foram parcialmente acolhidos (decisão de ID n° 34721590).

No ID n° 50778378, a ré desistiu da prova pericial postulada e requereu o julgamento do feito. É, no que interessa, o relatório.

FUNDAMENTO e DECIDO.

O julgamento antecipado da lide, que é uma espécie do gênero “julgamento conforme o estado do processo” pode ocorrer em duas situações diferentes, quando não houver necessidade de produzir outras provas ou, quando o réu for revel, ocorrer a presunção de veracidade dos fatos aduzidos pela parte autora e não for requerida a produção de provas, conforme artigo 355 do CPC.

Na presente ação, o julgamento antecipado é cabível eis que as provas documentais já apresentadas são suficientes para a formação do convencimento deste julgador e as partes não pretendem produzir outras provas.

Nesse sentido, confira-se: […] O julgamento antecipado da lide é cabível quando o juiz reputa desnecessária a produção de outras provas, além das já constantes dos autos, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil (...).

Assim, embora a abreviação do procedimento não constitua a regra do ordenamento processual, será admitida quando o juiz, na qualidade de destinatário final das provas, reconhecer suficiente a instrução do processo. […] (TJES, Classe: Apelação Cível, 059200000210, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 22/03/2022, Data da Publicação no Diário: 01/04/2022).

Cinge-se a controvérsia em aferir se a ré é obrigada a custear a cirurgia plástica reparatória no abdômen da autora, em razão desta anteriormente ter se submetido à cirurgia bariátrica, que acarretou a perda de 47 (quarenta e sete) quilos.

E em caso positivo, se a autora faz a indenização material e moral pretendida.

Sem maiores delongas, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos REsp n° 1870834/SP e n° 1872321/SP (Tema 1.069), submetido à sistemática dos recursos repetitivos e de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, fixou as seguintes teses (grifei): RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Com efeito, a cobertura somente é obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Analisando os documentos que acompanham a peça de ingresso, verifico que a autora colacionou laudo médico que atestou a necessidade da cirurgia reparadora (fl. 32) e guia de solicitação de internação (fl. 33) e negativa de cobertura (fl. 38).

E diante do prova documental acostada aos autos, entendo que a cirurgia pretendida pela autora é inequivocamente reparadora e não possui natureza estética, razão pela qual se revela indevida a negativa de cobertura da ré.

Importante pontuar que, em razão da negativa do plano de saúde, a autora, às suas expensas, realizou a cirurgia rapadora pretendida e colacionou nestes autos os comprovantes de pagamento (notas fiscais de fls. 102/105 e contrato de prestação de serviços médicos de fls. 106/112).

Destarte, considerando que a indevida negativa de cobertura e, ainda, que a ré não impugnou as notas fiscais apresentadas¹, faz jus a autora a indenização por danos materiais, consistes no reembolso dos gastos com a cirurgia reparadora, no valor de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais).

Corroborando com este entendimento: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA .

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DA RÉ.

Ação de reembolso de despesa hospitalar.

Beneficiário de seguro de saúde com livre escolha de prestador .

Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica indicada por médico assistente.

Seguradora não impugnou o caráter reparador do procedimento, limitando-se a negar o reembolso sob o fundamento de ausência de nota fiscal quitada.

Aplicação do Tema 1069 do STJ e Súmula 97 do TJSP, que determinam a cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátricas.

Notas fiscais juntadas aos autos, sem impugnação quanto à autenticidade .

Recusa de reembolso indevida.

Sentença mantida.

Recurso da ré a que se NEGA PROVIMENTO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10192904920238260625 Taubaté, Relator.: Fatima Cristina Ruppert Mazzo, Data de Julgamento: 03/02/2025, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2025) Superada a questão atinente à reparação material, passo a apreciar o pleito de indenização por danos morais.

E sobre o tema, a Corte da Cidadania já definiu que o dano moral na hipótese de recusa indevida pelo plano de saúde é presumido, o que dispensa prova do prejuízo.

Nesse sentido (grifei): PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

SERVIDOR PÚBLICO.

IPERGS.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRADIÇÃO, OMISSÃO E OBSCURIDADE INEXISTENTES.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO DO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL REJEITADOS. 1.

Os Embargos de Declaração destinam-se a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. 2.

No caso em apreço, não se constata a presença de qualquer eiva a macular o acórdão embargado que, de forma clara e expressa, reafirmou a jurisprudência desta Corte Superior de que há dano moral in re ipsa na hipótese de recusa indevida do plano de saúde de realização de procedimento cirúrgico necessário, como ocorreu nos autos, não sendo o caso de incidência do óbice da Súmula 7 do STJ. 3.

Assim, não havendo a presença de quaisquer dos vícios elencados no art. 1.022 do CPC/2015; a discordância da parte quanto ao conteúdo da decisão não autoriza o pedido de declaração, que tem pressupostos específicos, e não podem ser ampliados. 4.

Embargos de Declaração do INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL rejeitados. (EDcl no AgInt no REsp n. 1.385.638/RS, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 26/6/2018, DJe de 2/8/2018.) Configurado o dever de reparação extrapatrimonial, passo a arbitrar o quantum indenizatório.

Para o Colendo Superior Tribunal de Justiça, “... na fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador atender a certos critérios, tais como nível cultural do causador do dano; condição sócio-econômica do ofensor e do ofendido; intensidade do dolo ou grau da culpa (se for o caso) do autor da ofensa; efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima.

Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis” (REsp 355.392/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/03/2002, DJ 17/06/2002, p. 258) E o Egrégio TJES também já definiu que “... a indenização por danos morais tem como objetivo compensar a dor causada a vítima e desestimular o ofensor a cometer atos de mesma natureza.

Não é razoável o arbitramento que importe em uma indenização irrisória, de pouco significado para o ofendido, nem uma indenização excessiva, de gravame demasiado para o ofensor” (TJES, AP *81.***.*34-60, 1ª Câmara Cível, Relator: Des.

Fabio Clem de Oliveira, 25/05/2018).

No caso específico, analisando as condições do ofensor e da ofendida, bem como os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade e a intensidade do dano, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se adéque aos requisitos exigidos pela jurisprudência para o arbitramento de danos morais em casos que tais.

A título exemplificativo, colaciono os seguintes precedentes: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS PÓS- BARIÁTRICAS.

COBERTURA .

DANOS MORAIS.

Sentença de procedência, para condenar a operadora a realizar a cirurgia reparadora pós-bariátrica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária, bem como a pagar R$ 5.000,00 por danos morais.

Inconformismo da ré .

Ausência de prescrição médica da cirurgia reparadora pleiteada.

Interesse de agir.

Inexistência.

Extinção da ação, sem julgamento do mérito .

Necessidade Sentença reformada.

RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1020205-47.2021 .8.26.0309 Jundiaí, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 30/01/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

OBESIDADE MÓRBIDA .

CIRURGIA BARIÁTRICA.

POSTERIOR NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARATÓRIA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE REPERCUSSÃO FUNCIONAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO .

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. 1.

Cirurgia reparadora complementar à cirurgia bariátrica .

Laudo médico atestando ser parte do tratamento para obesidade mórbida, o que não se esgota com a cirurgia bariátrica. 2.

Acervo probatório que demonstra a necessidade da cirurgia reparadora, não podendo prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada.

Tema 1 .069 do STJ.

Inteligência da Súmula nº 258 do TJRJ. 3.

Recusa injustificada do plano de saúde .

Falha na prestação do serviço. 4.

Danos morais configurados.

Dano moral in re ipsa . 5.

Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 que deve ser mantida, pois observou o princípio da razoabilidade. 6 .

Recurso desprovido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08057088520228190207 202400161479, Relator.: Des(a).

PAULO WUNDER DE ALENCAR, Data de Julgamento: 06/08/2024, DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 07/08/2024). À luz do exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral, para condenar a ré ao pagamento de indenização: I) por dano material, no valor de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais), que “... será corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE desde o desembolso até a data da citação quando incidirá os juros de mora tão somente pela taxa SELIC vedada a cumulação com correção monetária, sob pena de bis in idem” (TJES, ED na AC n° 5004454-71.2021.8.08.0011, 1ª Câmara Cível, Relator: Ewerton Schwab Pinto Junior, 25/09/2023) e II) por danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil) reais, com juros de mora de 1% ao mês desde a data do evento danoso e com correção monetária desde o arbitramento pela Selic, sendo que, a partir da data do arbitramento dos danos morais, passa a ser utilizada apenas a taxa Selic, que abrange tanto os juros de mora quanto a correção monetária. (TJES, AC n° 0004272-93.2020.8.08.0048, 2ª Câmara Cível, Relator: Des.

Samuel Meira Brasil Junior, 2ª Câmara Cível, 06/04/2024).

Por conseguinte, condeno a ré ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais que, com fulcro no art. 85, § 2°, do CPC, arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

RESOLVO O MÉRITO nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC.

PUBLIQUE-SE.

REGISTRE-SE.

INTIMEM-SE.

Em caso de interposição de recurso de Apelação Cível, INTIME-SE o apelado para, caso queira, apresentar contrarrazões no prazo legal e, após, REMETAM-SE os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado.

Ou, inexistindo recurso, AGUARDE-SE o trânsito em julgado e ARQUIVEM-SE os autos com as baixas legais.

Finalmente, determino que a Serventia proceda à correção da digitalização dos autos, uma vez que faltam as fls. 130 e 144/150, bem como que retifique a autuação, inserindo segredo de justiça, nos termos do art. 189, inc.

III, do CPC.

DILIGENCIE-SE.

Serra/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica.

MÁRIO DA SILVA NUNES NETO Juiz de Direito 1.

A ré se insurgiu tão somente em relação à conversão da obrigação de fazer em indenização material, que restou superada na decisão saneadora de fls. 129/134.