TJES - 0016956-89.2020.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492563 PROCESSO Nº 0016956-89.2020.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ELIAS SIMOES PINTO, ELISIARA MARIA PINTO REQUERIDO: MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA Advogados do(a) REQUERENTE: SANDRA MARIA TEIXEIRA NOBRE GRASSI - ES18819, TAMIRES SANTOS DA MATTA - ES35896 Advogados do(a) REQUERENTE: ROGERIO JOSE FEITOSA RODRIGUES - ES6437, SANDRA MARIA TEIXEIRA NOBRE GRASSI - ES18819, TAMIRES SANTOS DA MATTA - ES35896 Advogados do(a) REQUERIDO: BARBARA GONCALVES RIBEIRO - ES29769, FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893, GABRIEL FERREIRA ZOCCA - ES33836, RAQUEL DE SOUZA RODRIGUES - DF70927 SENTENÇA Visto em Inspeção - 2025.

Trata-se de "Ação de Danos Morais e Materiais" proposta por ELIAS PINTO SIMÕES, representado por ELISIARA MARIA PINTO, em face de MEDSENIOR SERVIÇOS EM SAÚDE LTDA.

Alega a parte autora, em síntese: Que em 17/10/2020 começou a passar mal, tendo solicitado atendimento domiciliar junto à requerida, mas somente conseguiu agendamento para o dia 19/10/2020; Relata que solicitou ambulância para o traslado até o hospital, o que foi negado, motivo pelo qual acionou o SAMU.

Na sequência, informa que foi internado, sendo que no dia 19/10/2020 saiu o resultado do exame positivo para o coronavírus, no entanto, recebeu alta no dia 20/10/2020; Aduz que no dia 21/10/2020 foi atendido por um cardiologista que requisitou internação hospitalar com urgência; Que no dia 26/10/2020 solicitou ambulância, pois não havia melhorado em casa, mas foi negado pela requerida, e no dia 27/10/2020, após uma reclamação, houve a liberação da ambulância, mas o autor não foi internado; No dia 29/10/2020, o autor foi conduzido ao hospital Evangélico pelo SAMU e foi constatado que necessitava de internação, mas a requerida alegou não ter vaga junto ao plano no Hospital Evangélico, e após reclamação na ANS, houve a remoção do autor para o hospital da requerida. Às 2 horas da madrugada foi atendido e internado na enfermaria, embora pague plano para ficar em quarto; Que o autor teve alta no dia 30/10/2020 e não houve prescrição de nenhuma medicação.

Citada, a requerida apresentou contestação às ff. 115/ alegando, em síntese: Inaplicabilidade do CDC e impossibilidade de inversão do ônus da prova; Inexistência de falha na prestação dos serviços, uma vez que a requerida tomou todas as medidas cabíveis, conforme orientação dos profissionais médicos que atenderam o beneficiário; Conforme se observa nas disposições contratuais, o requerente não possui aditivo Primer, ou seja, não possui previsão contratual para remoção por ambulância; Que em momento algum o Requerente sofreu quaisquer negativas, seja de internação ou exames solicitados, mas tão somente de remoção domiciliar por ambulância Primer, por não possuir o referido aditivo contratual; No dia 18.10.2020, após a realização de alguns exames, devidamente autorizados pela Requerida, foi solicitada a internação do Requerente e, em cumprimento ao seu dever obrigacional, a Requerida autorizou sem qualquer discordância e também aprovou todos os exames solicitados pelo médico assistente; Quanto à alta hospitalar, a Requerida informa que não foi por uma escolha imotivada, mas sim por indicação médica, com prescrição de medicamentos e orientações para prosseguimento do atendimento em domicílio, fora do ambiente hospitalar, sendo que no dia seguinte iniciou o processo de atendimento domiciliar; No dia 26.10.2020, a filha do Requerente solicitou novamente remoção domiciliar por ambulância, sem que o requerente possuísse tal cobertura, entretanto, por liberalidade (não por determinação da ANS) da Requerida, esta autorizou a remoção, ainda que sem previsão contratual, no dia 27.10.2020, no endereço de sua filha; Novamente no dia 29.10.2020, o Requerente retornou ao Hospital Evangélico, mas segundo a narrativa inicial, por negligência da Requerida sofreu negativa de internação, o que não procede, pois em ligação a filha do Autor foi devidamente orientada a buscar a ouvidoria do Hospital e solicitar o lançamento da guia de internação, o que só poderia ser realizado por profissional médico.

Assim que realizada a solicitação, esta foi autorizada pela Requerida.

Ademais, houve ainda autorização de remoção para Hospital da Requerida, para que o adequado atendimento fosse prestado.

O autor se manifestou em réplica no Id 31815559 refutando as teses arguidas na contestação.

Despacho de ID 37337680 conclamando as partes ao saneamento cooperativo.

A requerida se manifestou no ID 40884168 requerendo o julgamento antecipado da lide e o autor se manifestou no ID 41582398 requerendo a produção de prova testemunhal.

Decisão de ID 46159829 designando audiência de instrução e julgamento.

Termo de Audiência no ID 55029251, onde foram ouvidas duas testemunhas arroladas pelo autor.

Memoriais do autor no ID 55688266 e da requerida no ID 56367296. É o relatório.

Decido.

DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA Requer o autor a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, e, em especial, a inversão do ônus da prova.

No caso dos autos, é incontroverso que a relação existente entre as partes litigantes é de consumo, fazendo incidir as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que bem delineada a condição de consumidor do autor e de fornecedor da ré, atendendo-se as disposições contidas nos arts. 2º e 3º: "Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final". "Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços".

Portanto, acolho o pedido de aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Relativamente à inversão do ônus da prova, registre-se que esta pode decorrer da lei (ope legis), como na responsabilidade pelo fato do produto ou do serviço (arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor), contudo não implica necessária procedência do pedido autoral.

DO MÉRITO A controvérsia principal reside em avaliar se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde que justifique a condenação por danos morais e materiais.

Da alegada negativa de remoção por ambulância e da legitimidade da exclusão contratual de cobertura A parte autora alega que a ré negou indevidamente a disponibilização de ambulância para transporte do paciente (protocolo nº 33561420201026968437, mencionado na inicial).

Por outro lado, a parte ré sustenta que a exclusão de cobertura para remoção domiciliar está expressamente prevista no contrato (ID 56367296, pág. 1-2).

Analisando os documentos juntados aos autos, verifica-se que o contrato firmado entre as partes prevê, de fato, a exclusão de cobertura para remoção domiciliar por ambulância, conforme transcrito na contestação: "Frise-se que, a citada cláusula contratual está em plena conformidade com a legislação aplicável, e com o ordenamento jurídico vigente, pelo que não há que se falar em suposta abusividade" (ID 56367296, pág. 2).

Consta nos autos o contrato/termo de adesão firmado entre a parte autora e a operadora de saúde (Medsenior).

Há cláusula prevendo cobertura de remoção do paciente por ambulância, porém direcionada a transferências entre unidades hospitalares dentro da área de abrangência do plano, ff. 191/220.

Em outras palavras, o contrato assegura remoção por ambulância quando necessária para transferir o paciente de um hospital para outro da rede (ou para o SUS, em caso de urgência/emergência).

Importante ressaltar que não há indicação de que a remoção do domicílio por ambulância (translado da residência para hospital) esteja inclusa no plano básico contratado.

Nos autos, a própria empresa ré afirma que a cobertura de ambulância domiciliar era um serviço opcional, não incluso no contrato padrão do autor.

Em suma, o contrato firmado prevê remoção por ambulância como cobertura assistencial, mas restrita às condições de transferência inter-hospitalar (urgência/emergência), não abrangendo automaticamente o serviço de buscar o paciente em casa – a não ser que tal cobertura domiciliar extra tivesse sido contratada à parte (o que, segundo a ré, não ocorreu no caso do autor), fato incontroverso.

A Resolução Normativa nº 347/2014 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente na época dos fatos, também não estabelecia a remoção domiciliar para o hospital como obrigação do plano de saúde, a opção de contratação deste serviço inclusive foi confirmada na nova Resolução nº 490, de 29/03/2022.

Da mesma forma a Lei 9.656/1998, em seu art 12, II, estabelece: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e Assim, fica claro que a remoção domiciliar para hospital não era obrigatória, enquanto que a remoção entre hospitais foi devidamente atendida pela requerida.

A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde, estabelece que a única modalidade de remoção prevista como obrigatória é aquela entre estabelecimentos hospitalares, nos termos do art. 12, II, "e", do referido diploma legal.

Nesse contexto, não há ilegalidade na cláusula contratual que exclui a cobertura para remoção domiciliar, estando a restrição em conformidade com a legislação específica do setor.

Vale ressaltar que as cláusulas limitativas de direito são permitidas nos contratos de plano de saúde, desde que redigidas com destaque e que o consumidor tenha plena ciência de seu conteúdo no momento da contratação.

A parte autora em nenhum momento alegou que desconhecia a cláusula ou a impugnou.

Assim, não se vislumbra ilegalidade na recusa da operadora de plano de saúde em fornecer ambulância para remoção domiciliar do paciente, uma vez que tal serviço estava expressamente excluído da cobertura contratual.

Ademais, a "Nota Técnica nº 04/2020 GVIMS/GGTES/ANVISA", atualizada em setembro/2020, orientava sobre o transporte de pacientes: "O transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve ser evitado, sendo realizado apenas em situações absolutamente necessárias.

Quando imprescindível, o paciente deve utilizar máscara cirúrgica durante todo o transporte e as equipes devem seguir rigorosamente as medidas de precaução para evitar transmissão." Desta forma, fica evidente que a operadora do plano de saúde, além de estar respaldada legal e contratualmente, igualmente seguiu a orientação do Ministério da Saúde, naquela ocasião vigente em razão da Pandemia.

Convém destacar que, apesar da negativa de ambulância para a remoção domiciliar, o autor conseguiu atendimento através do SAMU, serviço público gratuito e adequado para o transporte de pacientes em situação de emergência, não havendo comprovação nos autos de que tal situação tenha causado agravamento do quadro clínico ou prejuízo efetivo ao tratamento.

Das internações e altas médicas no contexto da pandemia de COVID-19 No que tange às alegações de alta precoce e de recusa de internação, os documentos juntados aos autos não são suficientes para comprovar a conduta ilícita da ré, especialmente quando analisados no contexto específico da pandemia de COVID-19 que assolava o país no período dos fatos (outubro de 2020).

A decisão de alta hospitalar é ato médico, tomado com base em critérios técnicos e na avaliação do quadro clínico do paciente.

Não há nos autos elementos que demonstrem que as altas concedidas ao autor foram precipitadas ou inadequadas do ponto de vista médico.

Pelo contrário, as condutas adotadas estavam em consonância com as orientações vigentes à época. É importante destacar que, durante o auge da pandemia, o Ministério da Saúde, assim como diversas autoridades sanitárias internacionais, recomendava expressamente que pacientes com quadros leves e moderados de COVID-19 fossem tratados em ambiente domiciliar, reservando-se a internação hospitalar para casos graves que necessitavam de suporte respiratório avançado ou apresentassem complicações significativas.

Tal orientação visava não apenas evitar a sobrecarga do sistema de saúde, mas também reduzir o risco de contaminação cruzada em ambiente hospitalar.

Conforme se verifica da documentação juntada, notadamente com a inicial, o autor foi diagnosticado com COVID-19 e pneumonia, tendo recebido o tratamento adequado durante sua internação.

A continuidade do tratamento em regime domiciliar após a estabilização do quadro estava em plena conformidade com os protocolos médicos estabelecidos para a COVID-19 naquele momento.

Merece destaque o fato de que, mesmo após a alta hospitalar, a parte ré manteve assistência contínua ao autor, conforme demonstrado em sua defesa (ID 56367296, pág. 3): "o atendimento foi devidamente prestado, de modo que o beneficiário recebeu toda a assistência necessária [...] este prestado até mesmo em caráter domiciliar após a alta do dia 20.10.2020 e continuado até o dia 14.12.2020." Este suporte incluiu o fornecimento de oxigênio, medicamentos e acompanhamento médico, evidenciando o compromisso da operadora com a continuidade dos cuidados.

Um aspecto significativo a ser considerado é que, após a última alta hospitalar ocorrida em 30/10/2020, não há nos autos qualquer registro de novas complicações de saúde apresentadas pelo autor relacionadas ao quadro de COVID-19 ou pneumonia.

Esta ausência de intercorrências posteriores indica que o tratamento domiciliar proporcionado foi eficaz e adequado às necessidades do paciente, corroborando a adequação das condutas médicas adotadas.

Quanto à alegada negativa de internação, verifico que, embora tenha inicialmente informado a inexistência de vaga disponível no momento - situação que era recorrente em todo o país devido à alta demanda provocada pela pandemia - a parte ré prontamente providenciou a internação do paciente após comunicação com a ANS (protocolo nº 7179037, mencionado na inicial), o que demonstra a boa-fé no cumprimento de suas obrigações contratuais e a preocupação em garantir o adequado atendimento ao beneficiário, mesmo em um cenário de crise sanitária sem precedentes.

Observa-se ainda, dos autos acostados aos autos, IDs 26806236, que o paciente embora em atendimento domiciliar, vinha sendo atendido em casa, inclusive recebendo as devidas orientações em caso de agravamento do quadro.

Inclusive nos áudios constantes dos IDs. 26806553 e 26806553, a atendente foi quem orientou o retorno ao pronto atendimento, embora não tivesse febre, em razão da baixa saturação, o que evidencia o atendimento adequado e boa-fé da operadora.

Outrossim, do áudio acostado no ID. 26806558, fica claro que não houve recusa de internação, mas orientação quanto à necessidade de que a guia de internação fosse devidamente lançada no sistema para que a operadora do plano fizesse a necessária regulação da vaga.

Por último, as testemunhas inquiridas, oportunamente, ID. 55029251, de fato, apenas descreveram a necessidade do autor de remoção por ambulância e atendimento médico.

De se reforçar ainda que, em outubro de 2020, o sistema de saúde brasileiro enfrentava uma das situações mais críticas da pandemia, caracterizada por: Superlotação generalizada: Hospitais públicos e privados operavam acima de sua capacidade máxima, com taxas de ocupação de leitos de UTI frequentemente superando 95% em diversas regiões do país.

Escassez de recursos críticos: Falta de leitos, respiradores, medicamentos para intubação e equipamentos de proteção individual, mesmo em instituições de referência.

Sobrecarga das equipes de saúde: Profissionais exaustos, trabalhando em regime de plantões estendidos e enfrentando o adoecimento de colegas, o que comprometia ainda mais a capacidade de atendimento.

Colapso do sistema de transporte sanitário: Serviços de ambulância, tanto públicos quanto privados, operavam no limite, com tempos de espera prolongados mesmo para casos graves.

Falta de coordenação nacional: A ausência de diretrizes unificadas gerava protocolos diferentes entre estados e municípios, dificultando o manejo adequado dos pacientes.

Alta demanda por oxigênio: A escassez deste insumo essencial marcou o período, levando à necessidade de racionalização de seu uso e priorização para casos mais graves.

Este cenário extraordinário e sem precedentes configurava claramente uma situação de força maior, onde mesmo as instituições de saúde mais bem estruturadas enfrentavam limitações severas em sua capacidade de resposta.

Neste contexto, a aplicação dos protocolos de manejo domiciliar não representava negligência, mas sim a adoção de práticas recomendadas pelas autoridades sanitárias para garantir o melhor uso possível dos recursos disponíveis.

A movimentação atípica de pacientes, as dificuldades logísticas e a necessidade de tomada de decisões em condições extremamente adversas configuravam um cenário excepcional, onde os prestadores de serviços de saúde não podem ser responsabilizados por limitações sistêmicas decorrentes de uma crise sanitária global.

As evidências documentais demonstram que, durante o período dos fatos narrados no processo (outubro de 2020), as diretrizes oficiais do Ministério da Saúde priorizavam expressamente o tratamento domiciliar para casos leves e moderados de COVID-19, reservando a internação hospitalar para casos graves e com critérios técnicos bem definidos.

A alta hospitalar baseada em parâmetros de estabilidade clínica, mesmo com a continuidade de tratamento em regime domiciliar, estava em plena consonância com as recomendações oficiais e visava não apenas a otimização de recursos escassos, mas também a proteção do próprio paciente contra o risco de infecção hospitalar, significativamente elevado naquele período.

Assim, as condutas adotadas pela operadora de saúde, ao proporcionar atendimento domiciliar continuado após a alta hospitalar, representavam não uma falha na prestação de serviços, mas sim a adequação às melhores práticas recomendadas pelas autoridades sanitárias no contexto excepcional da pandemia.

Assim, não se vislumbra a prática de ilícito a justificar os pedidos autorais.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por ELIAS SIMOES PINTO em face de MEDSENIOR SERVICOS EM SAUDE LTDA (SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A).

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, contudo suspendo a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as baixas necessárias.

Vila Velha/ES, [data da assinatura eletrônica].

MARIA IZABEL PEREIRA DE AZEVEDO ALTOÉ Juíza de Direito