TJES - 5012316-31.2024.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5012316-31.2024.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: RAFAEL CAMILO NUNES QUEIROZ REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: ELIAS TAVARES - ES10705, MARCOS ANTONIO PEREIRA - ES37946 Advogado do(a) REQUERIDO: PHABLO BONICENHA SANTOS - ES22718 PROJETO DE SENTENÇA 1- RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais em que a parte autora alega que possui plano de saúde da ré e que seu médico oftalmologista o encaminhou para cirurgia na pálpebra do olho direito.

Contudo, alega que a ré negou o procedimento fundamentando que se tratava de cirurgia estética, não coberta pelo plano.

Contudo, alega que já fez essa cirurgia duas vezes no olho esquerdo e nas outras vezes a ré autorizou o procedimento, não havendo justificativa para a negativa.

Lado outro, a parte ré alegou que não negou o procedimento, mas solicitou que o código do procedimento solicitado pelo médico fosse corrigido. 2- FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, a ré arguiu preliminar de incompetência por necessidade de perícia.

Contudo, REJEITO, pois os documentos anexados no processo e laudos médicos são suficientes, não sendo necessária perícia médica.

O cerne da presente lide prende-se a apurar obrigação de cobertura do plano e se é devida indenização por danos materiais e morais.

Por força do art. 373, I e II, do CPC, o ônus da prova incumbe ao Autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao Réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Em síntese, a parte autora alega que foi diagnosticada com tumoração palpebral, cuja remoção foi indicada por seu médico assistente como necessária para preservação da saúde ocular.

Assim, solicitou a autorização, mas a cirurgia foi negada sob a justificativa de erro de codificação.

Após reapresentação do pedido com o código correto, a negativa persistiu, desta vez, sob a alegação de que se tratava de procedimento de finalidade estética, o que não teria cobertura contratual.

Por fim, relata que já foi submetida à cirurgia idêntica em 2022 no olho esquerdo, ocasião em que o procedimento foi integralmente autorizado pela ré.

Além disso, sustenta que o procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS como de cobertura obrigatória e que não há qualquer evidência clínica de finalidade estética.

Em contestação, a ré alega que não recusou o procedimento, mas solicitou que a codificação fosse alterada pelo médico, o que não ocorreu.

Assim, não houve negativa e falha na prestação dos serviços.

O contrato firmado entre a autora e as operadoras de saúde se insere nitidamente no campo das relações de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Pois bem, analisando os autos, verifico que a parte autora juntou aos autos o formulário da ré, solicitando a adequação do código da cirurgia para o código 30101468, conforme ID 50939386, no dia 01/04/2024.

Após, houve uma nova solicitação de autorização e a ré requereu que o código fosse mudado para 30101298, conforme ID 50939391, no dia 13/05/2024.

Depois, o autor consultou novamente com o oftalmologista que informou que o autor apresenta Tumoração de pálpebra e não as outras indicações clínicas que a ré informou que deveria constar na Guia de Serviço Profissional.

Também observo que o autor comprovou, no ID 50939394, que, em 2022, a ré autorizou o procedimento com os códigos 1860227 e 30301165, os quais estavam na primeira guia de ID ID 50939386.

Assim, a ré injustificadamente negou parcialmente o procedimento diversas vezes em razão de um código, o qual o médico especialista do autor não solicitou como procedimento correto.

Além disso, o procedimento “Ressecção de tumores palpebrais” está incluído no Rol de Procedimentos da ANS (TUSS 30301190), que lista as coberturas mínimas obrigatórias dos planos de saúde regulamentados, o que vincula a operadora.

A tentativa da ré de desqualificar o pedido como sendo estético configura verdadeira manobra para se eximir de obrigação contratual e legalmente imposta.

Ademais, a própria ré já autorizou e custeou procedimento idêntico em 2022 para o mesmo autor, o que evidencia a contradição e a incoerência da conduta adotada na presente negativa.

A recusa de cobertura evidencia abuso de direito e comportamento atentatório à dignidade humana do paciente.

Deste modo, deve a ré autorizar o procedimento cirúrgico com os códigos 1860227, 30301165 e 30301190, conforme solicitado pelo médico.

No que tange aos danos morais, estes restaram caracterizados, pois a recusa imotivada e indevida da ré em autorizar procedimento médico necessário, submeteu o autor a situação de angústia, insegurança e sofrimento diante da incerteza sobre o tratamento de sua condição clínica.

Essa situação configura inequívoco sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano.

Assim, de acordo com o entendimento do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, a recusa indevida de tratamento médico dá origem ao dever de reparar moralmente: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE CONHECIMENTO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA.

DIREITO À SAÚDE .

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

IN RE IPSA .

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça . 2.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente. 3.

A indenização por danos morais deve ser fixada em razão da gravidade da ilicitude do ato cometido, com atenção ao necessário caráter pedagógico, e da capacidade econômica dos envolvidos, para que seja proporcional e não resulte em enriquecimento sem causa, em atendimento aos ditames dos artigos 884 e 944, ambos do Código Civil . 4.

Nos termos do art. 85, §§ 2º e 11º do Código de Processo Civil - CPC, majorados os honorários fixados. 5 .

Recurso de apelação conhecido e provido.

Sentença parcialmente reformada. (TJ-DF 07192044820228070001 1652515, Relator.: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 09/12/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/01/2023) - grifei Portanto, condeno a ré ao pagamento de danos morais ao autor no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3- DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a parte ré a AUTORIZAR e CUSTEAR o procedimento cirúrgico do autor, com os códigos 1860227, 30301165 e 30301190, conforme solicitado pelo médico, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais); b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de Danos Morais ao autor, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (citação), incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária.

Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n°. 9099/95.

Havendo pagamento voluntário, expeça-se alvará.

Advirto à parte devedora que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES (Banco do Estado do Espírito Santo), conforme disposto nas Leis Estaduais nº 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6º do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1º e 2º do CPC).

Transitada em julgado, após as anotações pertinentes, sem outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se.

Em caso de interposição de Recurso Inominado, intime-se a parte adversa para apresentação das contrarrazões, no prazo de 10 dias, na forma do art. 42 da Lei nº 9.099/95, e, após, remetam-se os autos à Colenda Turma Recursal.

Submeto à apreciação do Juiz Togado para homologação do projeto de sentença, nos termos do artigo 40 da Lei n° 9.099/95.

LINHARES-ES, data registrada no sistema.

KETOREN CANIÇALI VULPI BUTHE Juíza Leiga SENTENÇA Homologo, na íntegra, o Projeto de Sentença proferido pela Juíza Leiga, para que produza seus efeitos jurídicos e legais, na forma do art. 40, da Lei nº 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Linhares/ES, data registrada no sistema TIAGO FÁVARO CAMATA Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 PROCESSO Nº 5012316-31.2024.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: RAFAEL CAMILO NUNES QUEIROZ REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: ELIAS TAVARES - ES10705, MARCOS ANTONIO PEREIRA - ES37946 Advogado do(a) REQUERIDO: PHABLO BONICENHA SANTOS - ES22718 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Linhares - 2º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para ciência do inteiro teor do(a) R.

Despacho id nº 65756081.

LINHARES-ES, 31 de março de 2025.

ANDERSON CALMON AZEVEDO Diretor de Secretaria