TJES - 5001832-47.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Câmaras Cíveis Reunidas Endereço: Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5001832-47.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: E.

M.

T.

D.

A.

Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogados do(a) AGRAVADO: AMANDA DEFANTI LORENZONI - ES39649, MARINA SILVERIO DA FONSECA MARTINS - ES21120, VITOR SILVA MARTINS - ES16932 DECISÃO E.

M.

T.

D.

A. interpôs RECURSO ESPECIAL (id. 11736817), com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra ACÓRDÃO (id. 11013041) proferido pela Egrégia Quarta Câmara Cível, cujo decisum conferiu provimento ao RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO manejado por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, “a fim de afastar a obrigação de fornecer cateter uretral hidrofílico 8Fr ao ora Recorrente”.

O referido Acórdão está assim ementado, in verbis: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA USO DOMICILIAR.

CATETER URETRAL HIDROFÍLICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, na qual o Juízo de origem determinou a obrigação de fornecimento de cateter uretral hidrofílico 8Fr para o autor, menor portador de mielomeningocele, paralisia cerebral e outras condições, sob pena de multa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde está obrigado a fornecer o cateter uretral hidrofílico solicitado, não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) se a exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar é legítima.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A exclusão contratual do fornecimento de insumos para uso domiciliar, como o cateter uretral hidrofílico, é legítima, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a licitude dessa exclusão, excetuando-se apenas antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os procedimentos incluídos no rol da ANS.

A negativa de cobertura fundamenta-se em exclusão expressa no contrato de plano de saúde, que não contempla o fornecimento de órteses e outros insumos para uso domiciliar, salvo quando vinculados diretamente a atos cirúrgicos.

A jurisprudência dominante do STJ e deste Tribunal de Justiça confirma a possibilidade de exclusão de insumos de uso domiciliar, desde que respeitadas as exceções legais previstas, o que não ocorre no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Irresignado, o Recorrente aduz, em síntese, dissídio jurisprudencial e contrariedade ao artigo 10-B, da Lei nº 9.656/98, na medida em que “as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer, entre outros itens, sondas vesicais, sem qualquer limitação quanto ao uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, bem como vedando restrições quanto ao prazo, valor ou quantidade”.

Contrarrazões apresentadas (id. 12484987) Com efeito, infere-se a conclusão da Câmara Julgadora sobre a matéria em debate, in verbis: “Em que pese o estado de saúde do infante e a comprovada necessidade dos cateteres, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ se posicionaram quanto à ausência de obrigatoriedade do plano e saúde de custear insumos, haja vista se tratar de equipamento de uso domiciliar, “salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.

Senão vejamos: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

USO DOMICILIAR.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024) Sem grifos no original PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2.

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.

O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes (REsp 2017759/MS , 3ª Turma, DJe 16/02/2023). 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.477.129/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 10/4/2024) Sem grifos no original DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CÂNCER NO INTESTINO COM METÁSTASE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da interposição do recurso especial, ante a ocorrência da preclusão. 2. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 3. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023) Sem grifos no original Na mesma toada, jurisprudência deste E.

Tribunal de Justiça (TJES): AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

BOMBA DE INSULINA E INSUMOS CORRELATOS.

INVIABILIDADE.

USO DOMICILIAR.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação sedimentada no sentido de ser “lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar” - (STJ; AgInt-REsp 1.989.033; Terceira Turma; Rel.

Min.

Ricardo Villas Boas Cueva; DJ 1.6.2023). 2.

Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação que trata dos planos de saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento de bomba de insulina e insumos correlatos, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça. 3.

Recurso conhecido e provido. (TJES, Agravo e Instrumento nº 5008723-21.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, julgado em 01/04/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIABÉTICO – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE COBERTURA – AMPARO LEGAL – RECUSA LEGÍTIMA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Da análise do contrato de prestação de serviços aderido pelo autor da demanda, observa-se, de plano, a expressa exclusão de cobertura para fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como para fornecimento de órteses – assim entendidas como aquelas que auxiliam as funções de um membro, órgão ou tecido – não ligadas ao ato cirúrgico. 2.

Diante da exclusão contratual, amparada pela legislação de regência dos planos e seguros privados de assistência à saúde, revela-se legítima a recusa do fornecimento da bomba de insulina almejada pelo autor, entendimento este que encontra amparo em recentes decisões proferidas pelas duas turmas de direito privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3.

Considerando o propósito da taxa de fiscalização e a necessidade de manter uma relação coerente entre o custo da intervenção estatal e o tipo de atividade econômica, não há inconstitucionalidade no dispositivo da legislação municipal em análise. 4.

Recurso conhecido provido.

Decisão reformada. (TJES, Agravo e Instrumento nº 5008897-30.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, julgado em 18/12/2023) Considerando que a hipótese em voga não se amolda às exceções traçadas pelo Tribunal da Cidadania para a concessão de insumos pelo plano de saúde ao beneficiário, reputo, nessa fase inicial do trâmite da demanda originária, ser devida a reforma da Decisão recorrida.

Vale mencionar, por fim, que embora haja previsão no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS para a realização de cateterismo ureteral em segmento hospitalar, o fornecimento do cateter uretral para a finalidade ora almejada, qual seja, tratamento de bexiga hiperativa, não se encontra contemplado no referido rol.” Nesse contexto, o Apelo Nobre não comporta admissão, haja vista ter sido adotada conclusão harmonizada à jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”, in litteris: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Precedentes. 1.1.

A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior, não estando o caso concreto inserido nas exceções também previstas na jurisprudência.

Por isso, de rigor excluir tal cobertura. 2.

Agravo interno que se nega provimento.” (STJ: AgInt no REsp n. 2.107.094/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.) “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

SAXENDA/LIRAGLUTIDA.

AUTOADMINISTRAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.

Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ: AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023) “EMENTA: AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

TRATAMENO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA.

ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.

ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO.

AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1.

Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2.

Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica.

Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3.

Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4.

Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.

Agravo interno improvido.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Por conseguinte, em razão da aludida circunstância, incide no caso em tela a Súmula nº 83, do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, cujo teor “aplica-se, inclusive, aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea a do permissivo constitucional” (STJ, AgInt no AREsp 1484037/SP, Rel.

Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 09/12/2019).

Do exposto, com arrimo no inciso V do artigo 1.030 do Código de Processo Civil, inadmito o recurso.

Publique-se.

Intimem-se.

Após, preclusas as vias recursais, remetam-se os autos à origem.

Desembargador WILLIAN SILVA Corregedor-Geral da Justiça

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Câmaras Cíveis Reunidas Rua Desembargador Homero Mafra, 60, Enseada do Suá, Vitória - ES - CEP: 29050-906 PROCESSO Nº 5001832-47.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: E.

M.

T.

D.

A.

Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogados do(a) AGRAVADO: AMANDA DEFANTI LORENZONI - ES39649, MARINA SILVERIO DA FONSECA MARTINS - ES21120, VITOR SILVA MARTINS - ES16932 INTIMAÇÃO ELETRÔNICA Intimo o(s) Recorrido(s) UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para apresentar(em) contrarrazões ao Recurso Especial IDs 11736817 e 11739738 , conforme o disposto no artigo 1030 do CPC. 10 de fevereiro de 2025