TJES - 5000263-73.2024.8.08.0044

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Santa Teresa - Vara Única Av.

Maria Angélica Vervloet dos Santos, 392, Fórum Juiz Thiers Vellozo, Vale do Canaã, SANTA TERESA - ES - CEP: 29650-000 Telefone:(27) 32591986 PROCESSO Nº 5000263-73.2024.8.08.0044 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: VITORIA DUARTE DA SILVA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AUTOR: JACIARA SANTANA DA SILVA DOS SANTOS - ES36604, VALDINO MENDES DA SILVA JUNIOR - ES27135 Advogado do(a) REU: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA I – RELATÓRIO É breve o relatório, posto que dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Cuidam os autos de ação proposta por VITORIA DUARTE DA SILVA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO , pela qual postula, em síntese, Ação De Obrigação De Fazer Para Fornecimento De Medicamentos C/C Indenização Por Danos Morais E Pedido De Tutela Provisória.

No caso em apreço, verifica-se sob o ID nº 38078399, temos a comprovação da negativa por parte da requerida.

A requerida apresentou contestação (ID nº 47366715).

Proferida decisão liminar (ID nº 44802483). É a síntese do necessário, passo a decidir.

II – FUNDAMENTAÇÃO II.I – MÉRITO Apoiando-se no disposto do Rol de Procedimentos na RN 428/2017 e Art. 10 §4º da Lei 9636/98 e do Art. 4º III e Art. 10II ambos da Lei 9961/00.

Constante no Art. 4º da Lei 9961/00 dispõe a competência da ANS e dentre elas, estabelecer o rol de procedimentos e eventos em saúde.

Nesse sentido vem editado o RN 428/2017 que estabelece o rol de procedimentos e Eventos em Saúde, que na forma do Art. 1º constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde.

Logo, todo Plano Privado deve estabelecer pelo menos o que se encontra editado na RN 428/2017.

Sendo obrigações mínimas, verifica-se então, e inclusive com assento na recente jurisprudência pátria, que o rol é exemplificativo.

Nesse ínterim o Plano Privado de Saúde deve preservar o necessário para a garantia do direito a vida, a dignidade da pessoa, e a saúde, que são direitos fundamentais insculpidos em seus Art. 1º III, Art. 5º, e Art. 6º da Constituição Federal, não excluindo a prestação a cobertura dos tratamentos adequados e as necessidades clínicas que seus usuários necessitam.

Conforme mencionado, é também o entendimento jurisprudencial.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO DE SAÚDE - NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA - NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE. - A negativa de cobertura de tratamento e insumos médicos com fundamento na mera ausência de previsão contratual é ilegítima, haja vista que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, além de frustrar o próprio objetivo do contrato - O rol de procedimentos e eventos elencados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter exemplificativo, pelo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do paciente, quando indicados por profissional da saúde por ele responsável.(TJ-MG - AI: 10000200676898001 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 29/07/0020, Data de Publicação: 03/08/2020) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE RITO ORDINÁRIO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO EM PRIMEIRO GRAU.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA LEGAL DO TRATAMENTO INTENSIVO INTERDISCIPLINAR TREINI 7.

NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE.

INEXISTÊNCIA DE FUNDAMENTOS PARA REFORMA DA DECISÃO.

COPARTICIPAÇÃO.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I – Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Fortaleza – Sociedade Cooperativa Médica Ltda. em face de decisão (fl. 46/51) exarada pelo Juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (processo nº 0188992-36.2019.8.06.0001), ajuizada pelo Agravado Victor Mosca de Carvalho Araújo Júnior, representado por Raiza Kelle de Almeida de Souza, na qual se decidiu por determinar a Agravante o custeio do tratamento de saúde pleiteado pelo Agravado.

II – O Agravado Victor Mosca de Carvalho Araújo Júnior, menor impúbere que conta com 3 anos de idade, foi diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral), motivo pelo qual lhe foi prescrito, conforme laudo médico e relatório fisioterápico de fls. 36/40 dos autos de origem, como tratamento, acompanhamento interdisciplinar de forma continuada com fisioterapia motora (tratamento intensivo interdisciplinar TREINI 7), terapia ocupacional e fonoaudiologia, por tempo indeterminado.

Solicitado ao Plano de Saúde recorrente, este negou sob o fundamento de que não está coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

III – Frise-se que o entendimento pacífico é o de que o rol previsto nas resoluções da ANS é de cunho meramente exemplificativo.

Neste rol estão elencados apenas os procedimentos mínimos obrigatórios.

Assim sendo, não é legítima a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde quando não há exclusão contratual expressa e de fácil compreensão pelo consumidor.

IV - Quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio do pacta sunt servanda encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. 1º, III e 5º, caput, CF).

E mais, uma vez que o contrato embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, usuário do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente.

Logo, possível é a adequação dos contratos de seguro aos ditames da lei, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade pleno iure das cláusulas que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade" (art. 6º, inciso V, c/c o art. 51, inciso IV do CDC).

V - Cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, de forma a serem infrutíferas as argumentações da Recorrente no que concerne à eficácia científica ou estudo técnico de que o método treini 7 tenha qualquer superioridade em relação à realização de fisioterapia convencional.

VI - Quanto à exigência da prestação de caução para concessão da tutela de urgência, face ao perigo de irreversibilidade da tutela concedida na decisão guerreada em razão do alto custo do tratamento e a condição de economicamente desprovido do agravado, tenho que o acolhimento deste pedido constitui obstáculo à satisfação do próprio direito perseguido.

Além disso, no presente caso a agravada é beneficiária da justiça gratuita, circunstância essa que autoriza o julgador à dispensa da caução, conforme previsão contida no §1º do art. 300 do CPC.

VII – No tocante ao intento de impor à agravada a aplicação da regra da coparticipação, esse não tem como prosperar, porque em situações semelhantes à presente, este Eg.

Sodalício já entendeu que o custeio seja subsidiado pela operadora de planos de saúde de forma integral.

VIII - Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido.

Decisão primeira mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, reunidos na 4ª Câmara de Direito Privado, à unanimidade, em conhecer do presente Agravo de Instrumento, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Fortaleza/CE, 04 de agosto de 2020 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Presidente do Órgão Julgador e Relator(TJ-CE - AI: 06334585320198060000 CE 0633458-53.2019.8.06.0000, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 04/08/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 04/08/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

CUSTEIO DE TRATAMENTO.

TRATAMENTO ADEQUADO.

PRERROGATIVA DO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

INDEVIDA. 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em autos de ação de obrigação de fazer, indeferiu o pedido para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento médico Eletro-Hipertemia Modulada (mEHT), ante a ausência de demonstração do requisito da urgência. 2.

Para a concessão da medida de urgência devem estar presentes os requisitos do artigo 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. 5.

Tendo a agravante comprovado sua condição de beneficiária do plano de saúde; que necessita do tratamento pleiteado, sob pena de risco de morte; que o tratamento foi autorizado pela ANVISA excepcionalmente para seu caso; e, que houve negativa da ré quanto ao fornecimento do medicamento apenas por não se enquadrar na Diretriz de Utilização do rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, deve ser autorizado o tratamento nos exatos termos do relatório médico. 6.

Julgado o mérito do Agravo de Instrumento julga-se prejudicado o Agravo Interno interposto contra decisão que deferiu a liminar. 7.

Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Agravo Interno prejudicado. (TJ-DF 07102144220208070000 - Segredo de Justiça 0710214-42.2020.8.07.0000, Relator: CESAR LOYOLA, Data de Julgamento: 15/07/2020, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/07/2020 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse sentido, resta demonstrado no ID nº 38079418 quanto a necessidade de se submeter ao medicamento MAVENCLAD, e que no ID nº 38078399 demonstra a negativa do requerido em cobrir tais medicamentos.

Ante a negativa, a requerente buscou todas as soluções administrativas possíveis, recebendo a mesma resposta negativa da requerida.

Reforça a garantia basilar o direito constitucional a saúde, a vida, e a dignidade da pessoa humana, direitos basilares e de suma importância, e que o plano requerido, ao se lançar no mercado, assume o risco de sua atividade e a preservação desse direito a seus usuários.

Deve-se atentar que a livre iniciativa e o pacta sunt servanda devem obedecer a certos limites, como a boa fé objetiva, lealdade contratual e na vulnerabilidade do consumidor, sendo esta relação, na forma da Súmula 469 do STJ e do Art. 2º e 3º do CDC uma relação de consumo.

O direito a vida e a saúde estão garantidos como Direito Social e Fundamental nos Art. 5º e 6º da Constituição Federal, direito indissociável visando a dignidade da pessoa humana.

Temos que o tratamento que a requerente necessitava realizar para melhor garantia de sua saúde, e diante do quadro clínico conhecido pela requerida, não existe motivo para a recusa em autorizar o tratamento, não cabendo ao plano de saúde, de forma administrativa, definir quais tratamentos devem ser realizados por seus consumidores, sendo conduta contrária as normas consumeristas conforme exposto Art. 51 IV e §1º II do CDC.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; No mesmo sentido é o entendimento jurisprudencial em caso análogo.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE TROCA VALVAR AÓRTICA COM IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA (TAVI), EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

Sentença que julgou procedente o pedido para fins de confirmar os efeitos da tutela deferida, condenando a ré na obrigação de autorizar a realização do tratamento, conforme prescrição médica, bem como o fornecimento de materiais que venha necessitar.

RECURSOS DE AMBAS AS PARTES.

Plano de saúde apelante que pleiteia que sejam julgados improcedentes os pedidos aduzidos na exordial, visto que a empresa apelante não possui obrigatoriedade de custear tratamentos que não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não previstos contratualmente.

Apelante autora que requer seja determinada a devolução dos valores por ela despendidos, em razão da urgência, para a realização do tratamento reclamado nestes autos.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE INDICA A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA OS PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO TAXATIVO.

CONDUTA ABUSIVA DA PRESTADORA DE SERVIÇO, QUE ATENTA CONTRA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

INCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO CONSUMIDOR.

APELANTE RÉ QUE DEIXOU DE IMPUGNAR ESPECIFICADAMENTE AS DESPESAS APRESENTADAS PELA AUTORA.

RECURSO DA PARTE AUTORA AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO PARA CONDENAR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES DECORRENTES DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO PELA AUTORA.

RECURSO DA RÉ AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.(TJ-RJ - APL: 00379299520158190209, Relator: Des(a).

MARCELO ALMEIDA, Data de Julgamento: 23/01/2019, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL) Com relação aos danos morais, além de seu caráter punitivo, serve como forma de desestímulo para que novas condutas não mais aconteçam como no presente caso onde houve a injusta negativa por parte da requerida do tratamento da requerente que tanto necessitava, incorrendo em prática abusiva na relação de consumo.

III- DISPOSITIVO Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, resolvendo o mérito da lide na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR o requerido a fornecer, de forma gratuita e contínua, o medicamento Mavenclad 10 mg (Cladribrina), na forma de apresentação de 10 comprimidos, conforme prescrição médica, enquanto necessário ao tratamento da parte autora.

CONDENO, ainda, o requerido ao pagamento do valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, devidamente corrigido monetariamente e com juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a contar desta data até o efetivo pagamento.

DEFIRO a Gratuidade da Justiça.

P.R.I.

Em sede de juizados especiais, não há condenação em custas e nem de honorários advocatícios no primeiro grau de jurisdição, a teor do artigo 55 da Lei 9099, de 1995.

Na forma do Art. 52 III da Lei 9099/95, deverá, no ato da intimação da sentença, o vencido deverá cumprir voluntariamente a sentença no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser facultado o vencedor a iniciar o procedimento de cumprimento de sentença.

Com o trânsito em julgado desta sentença, ARQUIVE-SE, observadas as cautelas legais.

SANTA TERESA-ES, data da assinatura eletrônica.

ALCEMIR DOS SANTOS PIMENTEL Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Santa Teresa - Vara Única Av.

Maria Angélica Vervloet dos Santos, 392, Fórum Juiz Thiers Vellozo, Vale do Canaã, SANTA TERESA - ES - CEP: 29650-000 Telefone:(27) 32591986 PROCESSO Nº 5000263-73.2024.8.08.0044 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: VITORIA DUARTE DA SILVA REU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AUTOR: JACIARA SANTANA DA SILVA DOS SANTOS - ES36604, VALDINO MENDES DA SILVA JUNIOR - ES27135 Advogado do(a) REU: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 DESPACHO Intime-se as partes para que, no prazo de 15 (quinze) dias, informem quanto a possibilidade do julgamento antecipado da lide, interpretando o silêncio como consentimento.

SANTA TERESA-ES, 17 de dezembro de 2024.

Juiz(a) de Direito