TJES - 5008553-06.2025.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31344710 PROCESSO Nº 5008553-06.2025.8.08.0024 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: E.

F.

C.

REPRESENTANTE: KEILA FLORINDO DA FONSECA CELIRIO REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogados do(a) REQUERENTE: AMANDA RIOS CANTARELA - ES37444, Advogado do(a) REQUERIDO: LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952 DECISÃO E.

F.

C., representada por sua genitora, KEILA FLORINDO DA FONSECA, opôs Embargos de Declaração face à decisão ID 65702875, aduzindo, em suma, que o julgador teria incorrido em omissão ao não deliberar acerca da continuidade do tratamento na Clínica Habilitar, onde o menor já possui vínculo terapêutico (ID 65761421). É o que importa relatar.

Decido. À partida, apesar de não certificado pela D.

Secretaria, verifico que o recurso oposto pela parte autora é tempestivo, motivo pelo qual conheço-o.

O manejo dos embargos de declaração deve ser realizado conjuntamente com razões que demonstrem a possível ocorrência de contradição, omissão, obscuridade, ou erro material, conforme dispõe o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I – esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II – suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III – corrigir erro material.

Sem delongas, verifico que, de fato, a decisão recorrida deixou de observar o pedido de continuidade do tratamento na Clínica Habilitar, onde o menor já realizava acompanhamento médico e possuía vínculo terapêutico.

Assim, DOU PROVIMENTO aos embargos opostos, a fim de reconhecer a omissão.

Passo à análise do pedido.

Em relação ao custeio pela requerida dos procedimentos em clínica não credenciada ao plano, ressalto que o c.

STJ firmou o entendimento de que a operadora de saúde somente será obrigada a fazê-lo em situações excepcionais, sendo necessária a demonstração de inutilização da rede própria.

Senão, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.

HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA.

PARTICULARIDADES DO CASO.

PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual.

Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022) Todavia, na hipótese, a parte autora sustenta a continuidade do tratamento em clínica não credenciada apenas sobre o argumento de vínculo terapêutico, o que, contudo, não se coaduna com o entendimento jurisprudencial majoritário.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

O fato de existir na rede credenciada, profissionais habilitados para a ministração do tratamento multidisciplinar prescrito in casu, não há que se falar em escolha de clínica não credenciada. 2.

Mostra-se desproporcional a exigência de especialização, além daquela já exigida para a condução do referido tratamento multidisciplinar, evidenciando a clara tentativa de atendimento por profissionais específicos, não constantes da rede credenciada. 3.

Não há cobertura contratual em relação ao acompanhante terapêutico escolar, que, além de não previsto no rol de cobertura da ANS, a princípio, não guarda nenhuma relação com o objeto do contrato firmado entre as partes, relativo à assistência à saúde. 4.

Os elementos coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravado/autor.

Portanto, não há impedimento de que os tratamentos sejam realizados na rede credenciada, ou, em outras palavras, não há causa legal que justifique, nesse momento processual, o atendimento fora da rede credenciada. 5.

Recurso conhecido e provido.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

REEMBOLSO INTEEGRAL AFASTADO.

REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp XXXXX/ES). 2.

In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico. 3.

Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde.

Precedentes do STJ. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. À vista disso, considerando que a parte requerente não comprovou a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada da operadora de saúde, indefiro o pedido, determinando o custeio integral do tratamento prescrito no ID 64671172, pela requerida, por meio de sua rede credenciada.

Mantenho incólume os demais termos da decisão objurgada.

Cientifique-se.

Sem prejuízo, intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação ID 67518981, no prazo de 15 (quinze) dias.

De igual modo, intime-se a requerida para se manifestar quanto a alegação de descumprimento da medida liminar (ID 67976467).

Por derradeiro, considerando haver interesse de menor, abra-se vista ao Ministério Público.

Proceda-se, pela secretaria, a alteração da classe judicial para "Procedimento Comum Cível".

Diligencie-se.

Vitória-ES, data da assinatura eletrônica.

MARCELO SOARES GOMES Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31344710 PROCESSO Nº 5008553-06.2025.8.08.0024 TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: E.

F.

C.

REPRESENTANTE: KEILA FLORINDO DA FONSECA CELIRIO REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Endereço: Rua Padre Antonio Ribeiro Pinto, 195 - Praia do Sua, Vitoria - ES, CEP 29.052-290.

DECISÃO/MANDADO ESTHER FLORINDO CELÍRIO, representada por sua genitora KEILA FLORINDO DA FONSECA, ajuizou AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER LIMINAR em desfavor de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA S.A.

Alega ter sido diagnosticada com transtorno do espectro autista, nível 3, bem como possuir quadro de encefalopatia e epilepsia focal, com deficiência intelectual e crises comportamentais.

Diante dessas condições, realiza fisioterapia convencional.

Buscando dar continuidade ao tratamento por meio do plano de saúde SAMP, a autora teve suas terapias limitadas a 10 (dez) sessões no método convencional, e não pelo pediasuit.

Ademais, reclamou que a clínica onde a requerente realiza usualmente as terapias não foi autorizada.

Ante o exposto, pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela para que a requerida fosse compelida a custear integralmente o tratamento na forma indicada pelo médico assistente ou, ainda, que o tratamento indicado fosse custeado em estabelecimento similar ao credenciado, oferecendo os procedimentos na mesma localidade.

Vieram-me os autos conclusos.

Sucinto o relatório, DECIDO como segue: DA TUTELA DE URGÊNCIA Preliminarmente, DEFIRO a gratuidade de justiça em favor da autora.

Pois bem, a tutela de urgência, com fulcro no que expressa o art. 300, do Código de Processo Civil, “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.” A probabilidade do direito, requisito essencial ao deferimento da medida, será atestada com o convencimento do magistrado nos termos dos elementos de informação juntados aos autos, análise esta que demonstrará a eventual plausibilidade do direito invocado pela parte autora.

E, para além do que fora anteriormente descrito, tem-se o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, vez que, se as partes aguardarem o lapso temporal ordinário da demanda, com observância estrita dos atos processuais, o objetivo ou resultado útil da propositura da ação certa ou provavelmente se perderá.

O caro direito à saúde, objeto desta lide, é previsto constitucionalmente e considerado fundamental à pessoa humana.

Nesse sentido, entendo que viabilizar o gozo do citado direito, como, in casu, diz respeito à operadora de saúde, dentro de suas atribuições (o que, segundo a prescrição do médico assistente, consiste, em termos práticos, em franquear o acesso da beneficiária ao método por aquele reputado eficaz, adequado e necessário ao tratamento de sua condição).

No caso dos autos, a requerente juntou a carteirinha do plano de saúde indicando ser beneficiária da operadora (ID 64669191), bem como laudo médico ao ID 64669198 indicando que a autora tem quadro enfermo grave.

Ademais, o laudo de ID 64671172 atesta que o tratamento reoutado necessário à condição da autora é o pediasuit, associado ao BOBATH, KABAT, RTA E FONOTERAPIA PROMPT, pois estes seriam específicos às demandas do quadro clínico da parte autora, sendo que as terapias deveriam ser ministradas por tempo indeterminado.

Dito issto, infiro, em análise perfunctória da narrativa autoral e laudo médico juntado, que a autora faz jus à guarida jurisdicional provisória, por ela pleiteada em caráter de urgência.

Isso porque é portadora de Transtorno do Espectro Autista, epilepsia focal estrutural nos termos do Laudo Médico (ID 64671172 e ID 64671175), lavrado pelas especialistas em neurologia infantil DRªs.

BARBARA AMORIM HACKBART e RHINARA SATHLER DA ROCHA.

Logo, a demora no acesso ao tratamento e na continuidade deste poderá implicar piora ou comprometer os desenvolvimentos neurológico, cognitivo, psicossocial e psicomotor da parte autora.

Na linha do que vem de ser exposto, constato que a parte demonstrou o preenchimento da probabilidade do direito, considerando terem restado demonstrados, ao menos sob as luzes deste exame de cognição superficial, seu vínculo contratual com a contraparte, a condição de seu quadro de saúde, bem como a indicação por médicos especialistas quanto à necessidade das terapias precitadas.

Ademais, entendo que o perigo na demora perfectibiliza a urgência atribuída ao presente caso, em que, na ventura de a requerente precisar aguardar o tempo ordinário dos trâmites processuais para ver tutelado seu direito aparente, avulta provável que - mesmo que hipoteticamente acolhido seu pleito - não gozará do direito à saúde ou poderá o ter comprometido, razão pela qual concluo preenchido o requisito da urgência.

Também resta aparente a imprescindibilidade de a demandante usufruir do tratamento e do acompanhamento prescritos, a fim de que os efeitos colaterais de sua condição (dores, crises convulsivas, ataques epiléticos) sejam minimizados de forma potencializada.

Destaco, ainda, que nosso Eg.

TJES já reconheceu a importância da validação da recomendação médica no tratamento da moléstia que aflige o beneficiário.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ENCEFALOPATIA GRAVE E EPILEPSIA .

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

EXISTÊNCIA DE ESTUDOS QUE INDICAM A EFICÁCIA DO TRATAMENTO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . 1.

Agravo de instrumento interposto por plano de saúde em face de decisão na qual o juiz determina o fornecimento, a consumidor menor de idade, de tratamento pelo método Pediasuit. 2.

Menor que comprova a existência da relação jurídica, a moléstia de que é acometido (TEA - transtorno do espectro autista, encefalopatia grave e epilepsia) e a recomendação médica para tratamento pelo método pediasuit . 3.

Moléstia do menor que, em tese, corresponde a transtorno global do desenvolvimento e, por isso, cujo tratamento é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (RN n.º 539/22 da ANS).

Precedente do e .

TJES. 4.

Estudos científicos que indicam a eficácia do tratamento, ao contrário do que defendido nas razões recursais.

Precedente do e .

TJES. 5.

Decisão mantida. 6 .

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50025678020248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível) (Destaquei) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DIREITO À SAÚDE – TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT – DEMONSTRADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO PARA EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA APELANTE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA. 1.

No caso dos autos, a apelante é portadora de síndrome de Sjogren com histórico de ataxia da marcha associada a distúrbios sensitivos e esfincterianos iniciados há 2 anos e demais diagnósticos decorrentes, que pode evoluir.

Na inicial, consta que se submeteu à fisioterapia convencional, com resultados insuficientes e insatisfatórios a sua evolução .

Assim, a médica neurologista e o fisioterapeuta que fazem o acompanhamento da apelante recomendaram o tratamento pelo protocolo Therasuit associado aos métodos Kabat e Bobath, por ter maior eficácia que o tratamento convencional ofertado pela rede pública. 2.

Sobre o tratamento pleiteado, nos termos da jurisprudência deste Tribunal, a modalidade terapêutica conhecida como Therasuit, não é qualificada como experimental porquanto aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (registro nº *04.***.*60-01).

Precedentes deste e .

TJES. 3.

Na espécie, revela-se comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento da forma indicada pela profissional da área médica que acompanha a evolução do seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado para a paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento, restando comprovada, ainda a sua hipossuficiência de arcar com os custos do tratamento prescrito. 4 .

Recurso provido.

Sentença reformada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50094056520228080014, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível) (Destaquei) Por fim, ressalto que a medida ora determinada não é irreversível, uma vez que eventual improcedência do pedido quando da prolação da sentença, em cognição exauriente, autorizará a demandada a proceder à cobrança de todos os valores despendidos no curso do feito, nos termos do que vem delineado no CPC e assentado na jurisprudêcia de nosso Eg.

TJES: AGRAVO DE INSTRUMENTO – UNIMED VITÓRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATANTE DA UNIMED RIO – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – REVERSIBILIDADE DA MEDIDA – INCIDÊNCIA DO ART. 302, DO CPC.

RECURSO DESPROVIDO. 1. “Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023). 2.

De acordo com o artigo 302, do Código de Processo Civil, a parte responderá pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte contrária, nos casos em que a sentença lhes seja desfavorável, de modo a indicar, portanto, que a medida determinada na decisão recorrida é reversível. 3.

Recurso desprovido. (TJES; AI 5013483-13.2023.8.08.0000; Quarta Câmara Cível; Rel.

Des.

FÁBIO BRASIL NERY; Julg 01/08/2024) (Grifo nosso) Nessa linha, presentes os requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência, entendo por acolher o pedido liminar.

Passo à conclusão: DEFIRO o pedido de gratuidade de justiça pugnado.

DEFIRO o pedido de liminar, com fulcro no art. 300, do CPC, para DETERMINAR que a requerida imediatamente custeie o tratamento à demandante, de forma integral, nos moldes indicados pelo médico no laudo de ID 64671172, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) até o patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

CUMPRA-SE por meio de Oficial de plantão.

CITE-SE e INTIME-SE a demandada para, no prazo legal, manifestar-se em contestação, sob pena dos efeitos legais.

ABRA-SE vista ao Ministério Público após a réplica, com fulcro no art. 178, do CPC.

Intime-se.

Diligencie-se com urgência.

SIRVA A PRESENTE DE CARTA/MANDADO/OFÍCIO.

Vitória (ES), [data da assinatura eletrônica] Juiz de Direito ANEXO(S) CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos.

Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 25031023534586000000057401881 PROCURAÇÃO ASSINADA PDF Procuração/Substabelecimento sem reserva de poderes 25031023534631300000057401891 DOCUMENTOS ESTHER - FRENTE Documento de Identificação 25031023534652800000057405145 NIP ANS - ESTHER-Amanda Documento de comprovação 25031023534675200000057405146 CERTIDÃO DE NASCIMENTO ESTHER Documento de Identificação 25031023534695200000057405150 DOCUMENTOS KEILA - FRENTE Documento de Identificação 25031023534715800000057406458 DOCUMENTOS KEILA - VERSO Documento de Identificação 25031023534744000000057406463 CARTEIRINHA VIRTUAL SAMP - FRENTE Documento de Identificação 25031023534770000000057406474 COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA Documento de comprovação 25031023534791300000057406476 CARTEIRINHA VIRTUAL SAMP - VERSO Documento de Identificação 25031023534812600000057406477 NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL.

Documento de comprovação 25031023534834300000057403174 DOCUMENTOS ESTHER - VERSO Documento de Identificação 25031023534867900000057403171 LAUDO RESULTADO EXAME ESTHER - 08/2024 Documento de comprovação 25031023534883500000057406480 VÍDEO ESTHER SE BATENDO Documento de comprovação 25031023534908100000057406485 LAUDO MÉDICO ASSISTENTE 31-01-2025 Documento de comprovação 25031023534962200000057406501 Laudo Fisioterapeutas - Esther Florindo 28/02/25 Documento de comprovação 25031023534984200000057406503 VÍDEO ESTHER NA RECEPÇÃO DA CLÍNICA SEMEAR Documento de comprovação 25031023535007800000057408567 VÍDEO ESTHER NO INÍCIO DO ATENDIMENTO Documento de comprovação 25031023535042400000057408572 FOTO CONTATO SEMEAR Documento de comprovação 25031023535090300000057440138 FOTO ESTHER E MÃE NA SEMEAR COM A CLÍNICA FECHADA - PERDA DE VIAGEM Documento de comprovação 25031023535112600000057440139 FOTO MORDIDA ESTHER NA MÃE - 2 Documento de comprovação 25031023535136000000057440140 FOTO MORDIDA ESTHER NA MÃE Documento de comprovação 25031023535154800000057440141 FOTO UNHADA ESTHER NA MÃE Documento de comprovação 25031023535171800000057440142 PROCURAÇÃO E DECLARAÇÃO DE HIPOSSUF.

ASSINADOS Procuração/Substabelecimento sem reserva de poderes 25031023535189700000057440143 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 25031417314589700000057755127