TJES - 5000684-32.2024.8.08.0022

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Ibiraçu - 1ª Vara Rua Mário Antônio Modenesi, 15, Fórum Desembargador Farias Santos, São Cristóvão, IBIRAÇU - ES - CEP: 29670-000 Telefone:(27) 32571395 PROCESSO Nº 5000684-32.2024.8.08.0022 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUCIANO FIOROTTI REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) AUTOR: LUCIANO PALASSI - ES8098, MONNIA DANIELLI DALILA FREITAS COMETTI - ES37729 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Inspeção 2025.

Processo inspecionado.

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, proposta por LUCIANO FIOROTTI, em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados.

Em sua peça isagógica, afirma a parte autora que teve negada a autorização para exame de doppler de carótidas, solicitado por seu cardiologista.

Mesmo após novo pedido acompanhado de laudo médico, a negativa persistiu, levando-o a custear o exame particular.

Diante disso, ajuizou ação para reembolso do valor de R$ 300,00 e indenização por danos morais.

Em sua defesa, a Ré sustenta que a negativa ao exame doppler de carótidas não decorreu de desídia ou má-fé, mas da ausência de justificativa clínica detalhada no sistema.

O pedido do médico assistente mencionava apenas "desconforto precordial + avaliação cardiovascular", sem laudo médico ou exames complementares.

Assim, enquanto o ecocardiograma foi autorizado, o doppler foi recusado por insuficiência de informações para análise. É o breve relato, apesar da desnecessidade (art. 38 da Lei 9.099/95).

O processo merece julgamento antecipado nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a questão de mérito é exclusivamente de direito e não reclama a produção de novas provas.

Ausentes preliminares, passo ao mérito.

FUNDAMENTO e DECIDO.

O caso sub judice envolve uma relação jurídica substancial a ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor. É o caso de se aplicar o art. 6º inc.

VIII do CDC, na medida em que não há dúvida acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, pois a relação jurídica travada entre as partes se caracteriza como típica relação de consumo.

Logo, inverto o ônus da prova em benefício autora, com base no art. 6º, VIII, do CDC.

Pois bem.

O cerne da presente lide consiste em apurar se a negativa da Ré em autorizar a realização do exame “Doppler de carótidas”, solicitado pelo médico assistente da parte autora, foi legítima, bem como se é cabível a indenização por danos materiais e morais.

Ao iniciar a análise dos autos, verifica-se que restam incontroversas tanto a solicitação médica quanto a negativa de cobertura do exame pela Ré, sob a justificativa de ausência de “pertinência técnica” para sua realização.

No entanto, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp nº 183.719/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 13.10.08).

Nesse contexto, é essencial destacar que a avaliação da necessidade do exame e a análise dos riscos à parte autora competem exclusivamente ao médico responsável pelo seu tratamento.

O profissional de saúde, dotado do conhecimento técnico adequado, é quem detém a capacidade de determinar a imprescindibilidade do exame para garantir um diagnóstico preciso e adequado, resguardando o direito fundamental à saúde e à vida.

No ID n.º 54575640, verifica-se o laudo emitido pelo médico do Autor, enfatizando a pertinência técnica do exame.

Por sua vez, a Ré alega que tal laudo não acompanhou a solicitação, anexando apenas telas sistêmicas.

No entanto, na petição inicial, o Autor informa que dirigiu-se ao estabelecimento da Ré, razão pela qual esta poderia demonstrar quais solicitações foram efetivamente deixadas consigo – o que não foi impugnado pela ré.

Entretanto, não o fez, o que reforça a inconsistência da negativa.

Por outro lado, a negativa do plano de saúde baseia-se em auditoria interna que não reconheceu o exame como essencial.

Contudo, tal avaliação não pode se sobrepor à decisão do médico assistente, pois é este quem melhor conhece as condições clínicas do paciente e a necessidade da realização do exame.

Cumpre ressaltar, ainda, que a saúde é um bem jurídico de suma relevância, elevado pela Constituição Federal ao status de direito fundamental.

Dessa forma, as operadoras de planos de saúde devem pautar sua atuação na estrita observância da boa-fé contratual, tanto na celebração quanto na execução do contrato.

Diante do exposto, considerando a expressa recomendação médica, não há justificativa para a negativa de cobertura do exame, incumbindo à operadora ré arcar com os custos do procedimento.

A jurisprudência do C.

STJ, em casos semelhantes, não admite a exclusão arbitrária de cobertura pelo plano de saúde para tratamento indicado como necessário à preservação da saúde do paciente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL MÍNIMO DE COBERTURA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CABIMENTO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 .

Agravos internos não providos. (AgInt no REsp n. 1.925.823/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021.) (Destacou-se).

No que concerne ao pedido de restituição da quantia paga, verifica-se dos autos que o Autor demonstrou o pagamento do exame médico, bem como comprovou que o referido procedimento foi devidamente prescrito por médico especialista.

Dessa forma, é inquestionável o direito da parte autora ao ressarcimento dos valores despendidos para a realização do exame.

Quanto ao montante a ser restituído, cumpre destacar que, ainda que o exame não tenha sido realizado em situação de urgência ou emergência, tal circunstância não exime a requerida do dever de promover a restituição da quantia paga pelo consumidor.

Isso porque uma das hipóteses legais de reembolso se configura quando há negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, como ocorreu no caso em apreço.

Diante desse contexto, entendo que o pedido merece ser julgado procedente, devendo a requerida promover o ressarcimento ao autor no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), conforme comprovante de pagamento acostado sob ID n.º 54575642.

Passo a análise do dano moral.

O dano moral é presumido (in re ipsa), consequência direta da recusa indevida de cobertura pela ré em um momento de grande aflição vivenciado pelo autor.

Assim tem decidido o Superior Tribunal de Justiça: “A jurisprudência do STJ é no sentido de que, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa” (AgRg no AREsp 723.245/DF, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 03/12/2015).

Pode o juiz guiar-se pelas condições em que se apresentam os litigantes, para a redução ou ampliação do gravame devido e, ainda, a manutenção de certa relação entre o ilícito praticado e o resultado auferido pelo lesante, na fixação da indenização devida.

A personalidade do lesado e a repercussão do dano são também considerados (v.

Reparação Civil por Danos Morais, Carlos Alberto Bittar, RT).

Tomam-se em conta a posição social e cultural do ofensor e do ofendido, tendo-se em vista o homo medius, de sensibilidade ético-social normal.

A maior ou menor culpa do agente também é aspecto a ponderar.

Não obstante, constitui contrassenso pretender buscar uma perfeita equivalência econômica entre o dano e a quantia que for arbitrada a título de compensação ou satisfação simbólica, o que se mostra plausível apenas no domínio dos danos patrimoniais.

A reparação pecuniária pelo dano moral, descartada a impossibilidade de qualquer equiponderância de valores, tem o sentido de compensar a sensação de dor da vítima com uma sensação agradável em contrário (RT 650/63).

A paga em dinheiro representa uma satisfação moral ou psicológica, neutralizando o sofrimento impingido.

Mas não pode significar um enriquecimento sem causa da vítima. À falta de regulamentação legal, a estimação é prudencial (TJSP, Ap. 113.190-1, 2ª C., j. 28.11.89, Rel.

Des.

Walter Moraes, RT 650/63). É razoável estabelecer a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais).

DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para: i) CONDENAR a requerida a restituir à parte requerente a quantia paga de R$ 300,00 (trezentos reais), com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir do desembolso; e ii) CONDENAR ao pagamento de indenização por dano moral, arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigida monetariamente a partir desta data e com juros de mora desde a citação.

Via de consequência, JULGO EXTINTO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe, em nada sendo requerido.

IBIRAÇU-ES, 27 de Março de 2025.

FELIPE LEITÃO GOMES Juiz de Direito (assinado eletronicamente).