TJES - 5005770-21.2023.8.08.0021

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617075 PROCESSO Nº 5005770-21.2023.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: M.

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UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO(27.***.***/0001-20); JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER(*19.***.*61-69); FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA(*97.***.*49-48); Advogados do(a) REQUERENTE: SABRINA BORNACKI SALIM MURTA - ES9858, THIAGO GOBBI SERQUEIRA - ES12357 Advogado do(a) REQUERENTE: SABRINA BORNACKI SALIM MURTA - ES9858 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639 CERTIDÃO/ATO ORDINATÓRIO Certifico que os embargos de declaração opostos no ID são tempestivos.

Com fulcro no artigo 438, inciso LXIII, do Novo Código de Normas da E.

CGJ/ES*, INTIMO a parte requerida para manifestação sobre os embargos declaratórios opostos nos autos no prazo de 05 (cinco) dias. (art. 1.023, §2º, CPC).

SECRETARIA DA 2ª VARA CÍVEL Juízo de Guarapari Comarca da Capital - PJES *Art. 438 inc.

LXIII -intimar a parte embargada para se manifestar sobre os embargos declaratórios opostos no prazo de 5 (cinco) dias (art. 1.023, §2o, CPC);

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617075 PROCESSO Nº 5005770-21.2023.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: M.

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REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: THIAGO GOBBI SERQUEIRA - ES12357 Advogado do(a) REQUERIDO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639 SENTENÇA Trata-se manejada por Miguel Vinicius dos Santos Santana, devidamente representado, em face de Unimed Vitória, objetivando, seja condenada a ré na obrigação de autorizar e custear exame PET CT COM F DOPA com finalidade de rastreio de pâncreas ectópico para, enfim, possibilitar a melhor abordagem terapêutica, além do pagamento por danos morais.

Antecipação de tutela foi concedida no ID 31359919, além da AJG.

Contestação foi apresentada no ID 32530583, impugnando a assistência judiciária deferida ao autor, já que a pretensão é excluída da cobertura, já que não preenche os requisitos exigidos na Diretriz de Utilização previstas no rol da ANS para autorização do exame, tendo em vista que o histórico clinico apresentado não preenche critérios estabelecidos no Rol da ANS, anexo DUT 60, RN 465 da ANS, não incidindo danos morais indenizáveis.

Réplica no ID 39395805.

Autor requereu o julgamento antecipado (ID 44446362) e a requerida a produção de prova pericial (ID 46112294).

O Ministério Público manifestou-se no ID 57300050.

Eis o relatório.

Verifico a inexistência de preliminares ou questões de ordem pública que mereçam conhecimento, uma vez que já rejeitadas nas decisões saneadoras anteriores.

O feito tramitou de forma regular, tendo sido oportunizadas às partes todas as prerrogativas inerentes ao contraditório e à ampla defesa.

Passo, pois, ao cerne da controvérsia, por entender que a questão é mais jurídica do que fática, ou seja, definir se o exame tem cobertura contratual, sendo despiciendo aferir sua eficácia, de modo que dispensável a produção de prova técnica requerida pela demandada, tudo nos moldes do art. 355 do CPC.

Para Gustavo Tepedino, “[…] o contrato firmado entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores, objeto de intensa regulamentação legal e, especialmente, da Agência Nacional de Saúde – ANS, tem por escopo a gestão de custos com vistas à prestação de serviços de assistência à saúde.

Dito por outras palavras, a operadora de plano de saúde busca, por meio de mecanismos contábeis, oferecer ao consumidor variada gama de serviços pelo menor preço.

Garante-se, assim, a ampliação do acesso aos serviços médico-hospitalares com otimização dos custos […] (TEPEDINO, Gustavo.

Sociedade Operadores de Plano de Saúde e Responsabilidade Civil.

Soluções Práticas| vol. 1 | p. 377 - 420 | Nov / 2011 | DTR\2012\412).

Para o STJ, a [...] Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.[...]" (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024).

Contudo, em caso bem similar (embora envolva procedimento de outra natureza),por exemplo, o mesmo STJ compreende que a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS nº 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143 (AgInt no AREsp 2.540.508/DF), o que, mutatis mutandis, parece se aplicar ao caso do exame vindicado na inicial, que está previsto no rol da ANS, mas para aplicação diversa da finalidade pretendida.

A Segunda Seção do Tribunal uniformizou o entendimento de ser, em regra, taxativo o Rol da ANS, podendo, todavia, ser mitigado quando atendidos determinados critérios, isto é, caso atendidos os requisitos da DUT citada, que revela a eficácia comprovada do referido procedimento.

Não obstante, a 4ª Turma do mesmo Tribunal vem entendendo que “[...] É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes […] (AgInt no AgInt no AREsp 2341968/RN).

Os critérios estabelecidos na DUT 60 da RN 465/2021 da ANS para o exame PET CT estão ligados a tratamentos oncológicos: […] 1.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. 3.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b.

CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura). 8.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). 9.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes com neoplasia de tireoide, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. suspeita de recorrência em pacientes com elevação dos níveis de tireoglobulina e cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) negativa. b. avaliação de resposta a tratamentos sistêmicos ou locais na doença metastática ou localmente invasiva comprovada por método anatômico. 10.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatina 11.

Cobertura obrigatória de PET-CT Neurológico para pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo: a. localização pré-operatória de foco epileptogênico; b. para guiar colocação de eletrodo intracraniano; c. em complementação à Ressonância Magnética de Crânio e eletroencefalograma ou vídeo-eletroencefalograma, quando estes apresentarem achados não concordantes ou equívocos. […] Sabido a existência de diversas orientações do mesmo Sodalício no sentido de que a prescrição do médico assistente tem substancial relevância em casos do mesmo jaez.

Todavia, em se tratando de um método aparentemente experimental de investigação, como já ressaltado acima, devem ser esgotados modalidades convencionais de investigação à luz da medicina baseada em evidências.

E isso não se revela das prescrições do médico assistente indicado na inicial.

Essa indicação deu-se como primeira medida, sem análise de possíveis outras séries de modais de abordagem de investigação que tenham cobertura contratual.

Nesse viés, a Segunda Seção do STJ firmou compreensão de que: […] 1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.886.929-SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, por maioria, julgado em 08/06/2022).

Nos moldes do entendimento vinculante já citado e do próprio Enunciado 21 da III Jornada de Direito de Saúde do CJF, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/98, considera-se o rol de procedimentos como referência mínima para cobertura, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo possível a contratação de coberturas adicionais.

Frise-se que a teor do Enunciado n.º 32 da VI Jornada de Direito de Saúde, a petição inicial nas demandas de saúde deve estar instruída com todos os documentos relacionados com o diagnóstico e tratamento do paciente, tais como: doença com CID, histórico médico, exames essenciais, medicamento ou tratamento prescrito, dosagem, contraindicação, princípio ativo, duração do tratamento, prévio uso dos programas de saúde suplementar, indicação de medicamentos genéricos, entre outros, bem como o registro da solicitação à operadora e/ou respectiva negativa.

Portanto, não vejo prova plena e hábil a indicar a justificar a excepcionalização da cobertura vindicada, mitigando o rol de procedimento legalmente cobertos, sem proba cabal a esse respeito.

Em reforço, o TJES preocupado com a função social do contrato, com a saúde atuarial e a distribuição dos prejuízos, onerando a série de outros contratos em vigência, compreende que o alto custo do tratamento deve ser analisado com acuidade para fins de ponderação: APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO.

UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO APENAS DAS DESPESAS QUE O SEGURADO TERIA NA REDE CREDENCIADA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. - O Hospital Israelita Albert Einstein, localizado em São Paulo/SP, onde a autora primeva realizou os procedimentos médicos, é hospital de alto custo, com tabela própria, expressamente excluído do contrato firmado entre as partes para a prestação dos serviços. 2. - Este egrégio Tribunal de Justiça em hipótese semelhante à tratada no processo decidiu que nos termos da jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça, o beneficiário de plano de saúde deve ser reembolsado, nos limites estabelecidos contratualmente, quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora sendo lícita a cláusula que prevê a limitação e exclusão de cobertura de tratamentos pelas administradoras de planos de saúde, em alguns hospitais, em razão principalmente dos valores diferenciados que os nosocômios mais especializados do país ordinariamente cobram por seus procedimentos, desde que observadas as exigências mínimas contidas no artigo 12 da Lei n. 9.656/1998, a fim de que não seja esvaziado o objeto do contrato, em consonância com a disposição do artigo 51 da Lei n. 8.078/1990 (Apelação cível n. 0000255-12.2014.8.08.0052, órgão julgador: Terceira Câmara Cível, Rel.

Des.

Ronaldo Gonçalves de Sousa, data do julgamento: 26-01-2021, data da publicação no Diário: 05-02-2021). 3. - Recurso parcialmente provido.(TJES, Classe: Apelação Cível, 024050123603, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/04/2023, Data da Publicação no Diário: 28/04/2023).

Frise-se que, às luz da cláusula rebus sic stantibus, que a situação do requerente não será para todo o sempre engessada, ou seja, tanto quanto a requerida consiga absorver suas necessidades, com base em medicina de evidências, inclusive em situações de evolução do tratamento, a requerida poderá reavaliar a situação clínica.

Portanto, a teor da LINDB, o juiz deve estar atento ao potencial que uma decisão judicial sem suporte profundo gerar um descompasso no sistema de saúde suplementar, que progressivamente vem sendo fragilizado (junto ao Sistema Único de Saúde) por decisões judiciais interferindo na base objetiva do negócio jurídico (são temas que ainda ocupam a agenda de ocasião e que ainda não mereceram um tratamento uniforme pacificador), gerando uma massa de desincentivo ao apoio da iniciativa privada no sistema de saúde nacional.

Há sensibilidade desse Juízo quanto a situação clínica do autor, contudo deve se sopesado que há uma comunidade de contribuintes - muitos deles quiçá com o mesmo diagnóstico - que esperam que a requerida cumpra razoavelmente esses compromissos.

Gustavo Tepedino chama a atenção: Diferentemente da saúde pública, que é obrigação do Estado, os planos de saúde privados dependem, fundamentalmente, do equilíbrio econômico-financeiro, sob pena de literalmente deixar à míngua inúmeros filiados.

Quebrada essa equação, o plano se extingue, e o prejuízo passa a ser de todos” […] Com efeito, as operadoras de plano de saúde devem responder pelas obrigações contratualmente assumidas e dentro de seus estritos limites, respeitadas, evidentemente, a lei e a regulamentação da ANS.

A responsabilização das operadoras de plano de saúde por obrigações não contidas na avença contratual representa a imposição de ônus por demais gravoso às operadoras que, condenadas judicialmente a cumprirem ao que não se obrigaram, veem-se desestimuladas a operar no mercado individual de plano de saúde, em prejuízo de toda a sociedade.

No âmbito da responsabilização das operadoras de planos de saúde, importa verificar se a operadora desincumbiu-se de seu dever de informar sobre os tratamentos e medidas cobertos pelo contrato, assegurando ao consumidor uma escolha consciente no momento da contratação.

Satisfeito este dever de informar, e, portanto, tendo o consumidor ciência dos riscos previstos e dos tratamentos não alcançados pelo plano, não pode, mais adiante, exigir da operadora de plano de saúde o adimplemento de prestação não pactuada.

O consumidor é livre para optar pelo plano de saúde que melhor atenda às suas conveniências, desde que, em contrapartida, satisfaça sua obrigação, preservando a comutatividade do ajuste.

A cobertura de determinadas medidas ou tratamentos não se refere à questão de conveniência da operadora de plano de saúde,29 mas, antes, ao objeto do contrato livre e conscientemente estabelecido pelas partes.

Conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “Essa cláusula não pode ser considerada abusiva, leonina e restritiva de direitos do consumidor, pois este, no caso, aderiu ao contrato com plena consciência das exclusões nele previstas, principalmente no que tange aos transplantes heterólogos, normalmente excluídos dos planos de saúde em geral”.

Nesta direção, não é dado ao Poder Judiciário impor ao particular a satisfação de prestações a que não se obrigou com vistas a suprir deficiências do sistema público de saúde.“ (TEPEDINO, Gustavo.

Sociedade Operadores de Plano de Saúde e Responsabilidade Civil.

Soluções Práticas| vol. 1 | p. 377 - 420 | Nov / 2011 | DTR\2012\412).

Por tudo quanto dito, não compreendo que a negativa da requerida tenha sido injustificável.

Isto posto, julgo improcedentes os pleitos autorais, resolvendo o mérito nos moldes do art. 487, inciso I do CPC.

Condeno o requerente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, considerando a relativa complexidade fática e jurídica, mitigada pelo julgamento antecipado do mérito, suspendendo essa obrigação pelo prazo de 5 anos, tudo nos moldes do art. 85, §2º e 98, §3º do CPC (e no particular não vejo dados reais e concretos apresentados pelo impugnante sobre a existência de capacidade financeira para o autor e sua genitora pagarem as custas e despesas processuais, de modo que rejeito a impugnação).

Com o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

GUARAPARI/ES, 15 de janeiro de 2025.

Juiz(a) de Direito