TJES - 5016635-90.2021.8.08.0048

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa, São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574814 PROCESSO Nº 5016635-90.2021.8.08.0048 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JOAO VICTOR DOS SANTOS REQUERIDO: SANTA CASA DE SAUDE - SCS Advogado do(a) REQUERENTE: AUGUSTO KENNEDY VALENTE ALVES - ES32645 Advogado do(a) REQUERIDO: KLAUSS COUTINHO BARROS - ES5204 5016720-76.2021.8.08.0048 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício) I - DO RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer para tratamento de saúde cumulada com danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por JOÃO VICTOR DOS SANTOS em face de SANTA CASA SAÚDE.

I.1 - Da petição inicial Ao ID 10258050, aduz o autor, em síntese, que, no dia 30 de setembro de 2021, fora internado em clínica psiquiátrica.

Todavia, há recusa, pela ré, ao custeio integral do tratamento recomendado.

Quer, à vista disso, quanto ao mérito, seja a ré: (a) obrigada a arcar com todas as despesas de internação e médicas do autor; (b) condenada ao pagamento de R$ 11.700,00 (onze mil e setecentos reais), à título de indenização por danos materiais; e (c) condenada ao pagamento de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais), à título de indenização por danos morais.

Ao ID 10849238, deferida a gratuidade.

I.2 - Da tutela provisória de urgência Ao ID 17265344, concedida a tutela provisória de urgência, a fim de determinar que a ré arque com as despesas de internação do paciente Requerente na Clínica Terapêutica onde se encontra, assim como despesas médicas que ele venha necessitar imediatamente, sob pena de multa diária de R$ 500 (quinhentos reais), limitadas a R$ 100.000,00.

I.3 - Da contestação Ao ID 11673746, citada, a ré contestou o feito.

No mérito, por sua vez, asseverando não prosperarem os intentos autorais, diante da valia da recusa de cobertura de internação psiquiátrica.

I.3 - Da réplica Ao ID 11673746, oportunizado o contraditório, a autora rebateu os argumentos apresentados e reiterou os termos da exordial.

I.4 - Do agravo de instrumento Ao ID 30428845, negado provimento, pelo órgão ad quem, ao recurso de agravo de instrumento.

Eis, pois, o relatório.

Prossigo aos fundamentos decisórios.

II - DOS FUNDAMENTOS II.1 - Do julgamento antecipado da lide Pondero não haver necessidade da produção de outras provas, nos termos do art. 355, inc.

I, do Código de Processo Civil, eis que a questão controvertida é, em parte, exclusivamente de direito, e,

por outro lado, insuscetível de dilação útil.

Portanto, julgo antecipadamente o feito. À míngua de prejudiciais ou preliminares porventura pendentes de julgamento, prossigo, pois, à análise meritória.

II.2 - DO MÉRITO Rememorando os fatos, vislumbro que as controvérsias que padecem de análises pairam, em suma, na possibilidade, ou não, de imposição à ré de: (a) obrigação de arcar com todas as despesas de internação e médicas do autor; (b) condenação ao pagamento de R$ 11.700,00 (onze mil e setecentos reais), à título de indenização por danos materiais; e (c) condenação ao pagamento de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais), à título de indenização por danos morais.

II.2.1 - Da obrigação de custeio das despesas médicas de internação psiquiátrica Com razão intento autoral.

Compulsando os autos, noto que, à época, o autor fora, transitoriamente, diagnosticado com perda da capacidade de julgamento da realidade, solilóquios, interrupção do pensamento, atividade delirante (de cunho persecutório) e humor elevado ocasionado pelo uso persistente de cannabis, conforme DECLARAÇÃO, de ID 10258271, tendo permanecido internado por 74 (setenta e quatro dias).

E, sobre o tema, conhecida a tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1032 do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu não ser abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

Em mesmo sentido, a apólice de seguro contratada, que prevê expressamente: 5.6 TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS: estão cobertos pelo presente Contrato os tratamentos básicos (em regime ambulatorial) e de internação (em regime hospitalar) de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas: 5.6.2.1.

O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano, não cumuláveis, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

Todavia, em que pese tais considerações, dispõe expressamente o art. 16, inc.

VIII, da Lei n. 9.656 de 1998 – que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde – acerca da necessidade de que o percentual de coparticipação esteja indicado com clareza no contrato, o que não ocorrera na hipótese.

Ora.

A bem da verdade, o CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, de ID 11673748, em sua literalidade, previu tão somente o término do período de internação; quedou-se silente, no entanto, quanto ao repasse de custos e quanto ao que aconteceria após o término do prazo fixado.

Assim, a meu ver, houve restrição injustificada do tempo de internação, atraindo, por via de consequência, a abusividade reportada na súmula n. 302 do Superior Tribunal de Justiça.

Aqui, reafirmo: não desconheço do fato de que a legislação de regência autoriza a coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor; todavia, in casu, o contrato firmado entre as partes apenas limitou o número de dias de internação psiquiátrica, sem estabelecer expressamente a cobrança de coparticipação a partir do trigésimo primeiro dia ou mesmo o percentual de participação.

Portanto, a meu ver, a cobrança de coparticipação não se mostra possível, imperando a obrigação de a ré arcar com todas as despesas de internação e médicas do autor.

Transcrevo: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

EXIGÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

NÃO ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL.

SÚMULA Nº 302 DO STJ.

DANO MATERIAL DEVIDO.

DANO MORAL REDUZIDO.

JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE DE OFÍCIO. 1.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

Não obstante a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199, caput e § 1º, da CF/1988), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197) e se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor. 2.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitadoras, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas. 3.

A jurisprudência dominante do STJ compreende que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde (AgInt no AREsp 1.191.919/SP). 4.

Hipótese, todavia, em que a cláusula do contrato celebrado entre as partes estabelece a limitação de cobertura de trinta dias para internação psiquiátrica sem, contudo, estabelecer a forma como se dará a cobertura a partir do trigésimo primeiro dia e o valor da coparticipação, tratando-se, portanto, de simples restrição injustificada do número de dias de internação, pois não pode a operadora do plano de saúde cobrar a coparticipação a partir do trigésimo primeiro dia de internação psiquiátrica, eis que sequer há disposição contratual nesse sentido.

Contrariedade com a Súmula 302 do STJ, que preceitua que É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, 5.

Conquanto o mero inadimplemento contratual não seja causa para a indenização por danos morais, o direito ao ressarcimento pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde deve ser reconhecido, eis que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, o qual, ao pedir a autorização da seguradora já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Observando-se o contexto em que os fatos ocorreram e a condição econômica das partes, tem-se que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos extrapatrimoniais, assim como tem caráter punitivo para o apelante e não causa enriquecimento ilícito do apelado. 7.

O valor dos danos será acrescido de juros de mora pela taxa SELIC.

O dano moral, a partir da citação, e o dano material, a partir do desembolso, vedada a cumulação com correção monetária. 8.

Recurso parcialmente provido.

Sentença parcialmente reformada de ofício. (TJES, Apelação Cível, 035130027788, Relator: DES.

FABIO CLEM DE OLIVEIRA, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 23/11/2020).

II.2.2 - Da condenação ao pagamento de R$ 11.700,00 (onze mil e setecentos reais), à título de indenização por danos materiais Julgo prejudicada a apreciação da temática, posto que, com o deferimento da medida liminar, fora deferida a internação integralmente custeada pela ré, conforme decidido ao ID 10288173.

II.2.3 - Da indenização por danos morais Com parcial razão o autor.

Como cediço, o dano moral é caracterizado pelo constrangimento, a dor que alguém experimenta, em consequência de lesão a direito personalíssimo, efetuada ilicitamente por outrem, de forma que a indenização tem caráter compensatório da amargura, vergonha e humilhação, sofridos pelo lesado.

Malgrado seja bastante subjetiva, deve ser diferenciada de meros aborrecimentos, aos quais todos nós estamos sujeitos, sob pena de ampliação indiscriminada do instituto (TJES.

Data: 27/Aug/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível.

Número: 0011896-72.2019.8.08.0035.

Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Assunto: Indenização por Dano Moral).

A meu ver, a negativa de internação psiquiátrica abrangida pela cobertura securitária, de per si, frustra as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, porquanto irrazoável.

Portanto, constatada a abusividade e reprovabilidade da conduta, e, em atenção aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, compreendo adequada a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de danos morais.

Assim caminha a orientação jurisprudencial: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL AMBÍGUA.

COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A 50% A PARTIR DO 31º DIA.

DEVER DE INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA.

DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO. (..) A negativa parcial de cobertura em situação de urgência psiquiátrica, agravada pela falta de clareza no contrato, gera situação de vulnerabilidade e aflição que extrapola o mero dissabor, configurando dano moral indenizável. 7.

Recurso desprovido. (TJES.

Data: 03/Dec/2024. Órgão julgador: 4ª Câmara Cível.

Número: 0013398-80.2018.8.08.0035.

Magistrado: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Assunto: Cláusulas Abusivas).

Consectários legais na forma da Lei n. 14.905, de 2024.

Pontuo, ademais, a incidência dos juros moratórios a partir da citação e da correção monetária a partir do arbitramento do quantum, nos termos do art. 405 e art. 406, ambos do Código Civil, e da Súmula n. 362 do Superior Tribunal de Justiça.

III - DO DISPOSITIVO Isto posto, na forma do art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial.

Via de consequência: (a) obrigo a ré de arcar com todas as despesas de internação e médicas do autor; e (c) condeno a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais.

Consectários legais na forma da Lei n. 14.905, de 2024.

Pontuo, ademais, a incidência dos juros moratórios a partir da citação e da correção monetária a partir do arbitramento do quantum, nos termos do art. 405 e art. 406, ambos do Código Civil, e da Súmula n. 362 do Superior Tribunal de Justiça.

Mercê da sucumbência recíproca, condeno autor e ré a suportarem, pro rata, custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tomando por base o art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Suspendo, no entanto, tão somente quanto ao autor, a exigibilidade de seu pagamento pelo prazo de 5 (cinco) anos, conforme art. 98, §3º, do Código de Processo Civil, em atenção aos termos da decisão de ID 10849238.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Serra/ES, 2 de abril de 2025.

Fernando Antônio Lira Rangel Juiz de Direito (Ofício DM n. 0.294/2025)