TJES - 5018134-54.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5018134-54.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

AGRAVADO: T.

M.

R.

RELATOR: DES.

CARLOS SIMÕES FONSECA D E C I S Ã O UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. agrava por instrumento da decisão id 52977407, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha/ES deferiu em parte o pedido liminar pleiteado por T.

M.

R. e determinou à agravante que, “autorizem o tratamento receitado no laudo ID n° 52859621 em sua rede credenciada, caso seja inviável, que custeie o tratamento junto a clínica indicada pela autora, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária por descumprimento que fixo em R$1.500,00 (hum mil e quinhentos reais)”.

A agravante (razões id 11017054) alega, em síntese, que: a) a negativa da Operadora para o atendimento multidisciplinar prescrito pelo médico da requerente, foi procedida dentro dos protocolos de atendimento, e dos critérios previstos na legislação de saúde e contrato, razão pela qual não há qualquer substrato jurídico que permita o entendimento de que a UNIMED Vitória tenha que custear o referido tratamento nos termos do laudo prescrito; b) de acordo com a NR 539, a qual altera a Resolução Normativa nº 465, publicada em Julho de 2022, regulamentou-se a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, não sendo este o caso dos autos, vez que a menor agravada foi diagnosticada com mielomeningocele, pé torto congênito, hidrocefalia compensada, macrocefalia e bexiga neurogênica, ambas decorrentes de sua condição neurológica; e c) não pode a agravante ser obrigada a custear o tratamento a ser realizado por médico escolhido livremente pelo usuário que não seja seu conveniado, muito menos a fornecer o tratamento indicado por referido médico, sendo que a obrigação da operadora se estende apenas a prover atendimento dentro da rede conveniada contratada.

Requer, com base nesses fundamentos e na alegação de que há risco de prejuízo irreparável em seu desfavor, que sejam suspensos os efeitos da decisão recorrida. É o relatório.

Decido sobre o pleito liminar recursal como segue.

A concessão de efeito suspensivo ao recurso, conforme requerido pela agravante, pressupõe a presença dos requisitos previstos no art.995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, quais sejam, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, isto é, urgência que não permita a manutenção da situação fática até o julgamento final do mérito recursal, e a probabilidade de provimento do recurso, que, nada mais é, que a plausibilidade de veracidade das alegações recursais.

Ao menos em sede cognitiva superficial, ainda que se pudesse falar na verossimilhança das alegações recursais, não estou convencido da demonstração do periculum in mora, notadamente porque a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Ressalto, outrossim, que cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente, ainda que ele não seja cooperado da operadora de plano de saúde, caracterizando-se como abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o tratamento/fornecimento de medicamento solicitado.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados, ambos do c.

STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CARACTERIZAÇÃO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3.

De outro lado, a alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ.

Precedentes. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 31/03/2017) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ.

INSURGÊNCIA DA RÉ. 1.

O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente.

Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. 2.

Na hipótese, as instâncias ordinárias afirmaram que a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de segurado acometido por enfermidade grave agravou a situação de aflição psicológica vivenciada, caracterizando o abalo moral e psíquico.

Para derruir o que foi decidido pela instância ordinária, quanto ao reembolso do valor total da cirurgia e a condenação à reparação dos danos morais, como requer a insurgente, demandaria, necessariamente, o reexame do acervo fático-probatório contido nos autos, providência que é vedada pelos enunciados das Súmulas 5 e 7 desta Corte Superior. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017) Ademais, não há perigo de irreversibilidade da medida, já que, no caso de improcedência do pedido inicial ao final do processo originário, a agravante poderá cobrar da agravada o valor despendido com o referido procedimento, direito este que lhe é garantido, inclusive, pela norma do art. 302, I, do Código de Processo Civil, nestes termos: Art. 302.

Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável; Assim, ausente o periculum in mora, INDEFIRO o pleito liminar recursal e mantenho, ao menos por ora, a decisão recorrida na forma em que foi publicada.

Intime-se a agravante desta decisão, ouça-se a agravada, no prazo legal, nos termos do artigo 1.019 do CPC, e, posteriormente, comunique-se o magistrado a quo acerca dos termos da decisão.

Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer, nos termos do art. 1.019, III, do CPC, tendo em vista que este recurso versa sobre interesse de menor.

Findas as diligências, voltem-me conclusos.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES.

CARLOS SIMÕES FONSECA RELATOR