TJES - 5015661-95.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5015661-95.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: L.

G.

C.

P.

RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS URGENTES.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão do Juízo da Vara Cível da Comarca de Marataízes, que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o ressarcimento, limitado à tabela do plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos indicados ao autor.

O ora autor, portador de traqueomalacia grave e duplo arco aórtico, busca a autorização para realização das cirurgias em hospital especializado não credenciado, conforme indicação médica.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa do plano de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos urgentes em hospital não credenciado viola o princípio da boa-fé objetiva; (ii) estabelecer se a negativa de continuidade de tratamento em hospital especializado, anteriormente autorizado, caracteriza venire contra factum proprium.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O princípio da boa-fé objetiva impõe que o plano de saúde respeite a confiança legítima do beneficiário, especialmente em situações de continuidade de tratamento em casos graves.

A negativa de cobertura em hospital especializado, anteriormente autorizado, frustra essa expectativa e viola o dever de lealdade.

A recusa posterior ao atendimento prévio realizado pela mesma médica e hospital não credenciados, sem alteração contratual ou justificativa plausível, configura venire contra factum proprium, impedindo a operadora de adotar posição contraditória com sua conduta anterior.

O quadro clínico do agravado, uma criança com diagnóstico grave e urgente, justifica a necessidade de realização dos procedimentos no hospital especializado, sob pena de risco à vida, configurando periculum in mora.

A negativa de autorização dos procedimentos pode causar danos irreparáveis à saúde do autor, enquanto o ônus financeiro à operadora de saúde não se sobrepõe ao direito à vida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A negativa de continuidade de tratamento em hospital especializado, anteriormente autorizado pelo plano de saúde, viola o princípio da boa-fé objetiva e caracteriza venire contra factum proprium.

Em situações de urgência e risco à vida, a autorização de procedimentos cirúrgicos fora da rede credenciada, indicada por médico assistente, é justificada, especialmente quando a rede conveniada não oferece a capacitação adequada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 422 e 187.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg na MC 16.021/SP, Rel.

Min.

Vasco Della Giustina, 3ª Turma, j. 13/10/2009; TJES, Agravo de Instrumento nº *10.***.*00-28, Rel.

Des.

Ronaldo Gonçalves de Sousa, j. 28/10/2008. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 011 - Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 016 - Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal VOTOS VOGAIS 016 - Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal) Acompanhar 007 - Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5015661-95.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: L.

G.

C.

P., representado por sua genitora TAMIRES FABRIEL CANDAL PAES RELATOR: DES.

SUBSTITUTO LUIZ GUILHERME RISSO VOTO Como relatado, cuidam-se os autos de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a r. decisão id. 47929229 dos autos de origem n.º 5002592-80.2024.8.08.0069, que trata de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por L.

G.

C.

P., representado por sua genitora TAMIRES FABRIEL CANDAL PAES, proferida pelo MM.

Juiz de Direito da Vara Cível da Comarca de Marataízes, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida que “[…] proceda ao ressarcimento, limitado aos valores de sua tabela, do procedimento indicado na inicial, sendo-lhe assinalado o prazo de 05 (cinco) dias a contar da comprovação da aludida despesa, findo o qual incidirá multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), até o limite de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem óbice à adoção de medidas sub-rogatórias que se façam necessárias”.

Em suas razões id. 10177536, o recorrente sustenta, em resumo, que (i) a operadora está sendo obrigada a cobrir e custear o tratamento com prestador escolhido pelo agravado, sendo que há rede credenciada perfeitamente apta para atendê-lo, não se configurando a negativa de cobertura; (ii) a cirurgia em questão é eletiva, de modo que não seria cabível o deferimento da tutela na origem; (iii) as astreintes fixadas seriam desproporcionais e irrazoáveis; e (iv) o “perigo na demora”, eis que, ao manter a decisão agravada e coercitivamente determinar o custeio com prestador não credenciado, abrirá precedentes para que casos análogos sejam tratados da mesma forma, tornando irrisório o contrato e indo de encontro com a própria legislação que regula a matéria.

Com arrimo nesses argumentos, requer, liminarmente, o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo.

Em sede meritória, pugna pela reforma da decisão que deferiu a tutela.

O recurso foi recebido no efeito meramente devolutivo.

Contrarrazões em id. 11735664, refutando pontualmente as razões recursais e pugnando o desprovimento do recurso.

Parecer da r.

PGJ em id. 11974219, pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

Rememoro que na origem, cuidam-se os autos de “ação de obrigação de fazer” ajuizada por L.G.C.P., representado por sua genitora TAMIRES FABRIEL CANDAL PAES em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Infere-se da narrativa da exordial, em síntese, que o ora autor é usuário de plano de saúde mantido pela requerida sob o número 085714534.

Ocorre que, após apresentar dificuldades respiratórias, o mesmo foi diagnosticado com quadro de traqueomalacia grave e duplo arco aórtico, anomalias que, durante a expiração, dado estreitamento da traqueia, dificultam a passagem de ar e se fazem presentes dois arcos que formam um anel que pode comprimir a traquéia e esôfago, sendo prescrito pelo médico assistente os procedimentos de “Broncoscopia flexível (TUSS 40201058)”, “Laringoscopia rígida (TUSS 40202429)”, “Colocação de cânula sob a orientação endoscópica (TUSS 40202097)”, “Alargamento de traqueostomia (TUSS 30206014)” e “Nasofibrocopia acordado para avaliar a mobilidade das pregas vocais (TUSS 40202488)”.

A pretensão autoral, na origem, visa a realização dos procedimentos pela médica que assiste o infante e em nosocômio especializado.

Ao receber a inicial, o magistrado singular deferiu parcialmente o pedido liminar, sustentando, para tanto, que “[…] sendo demonstrada a existência, dentro da rede conveniada ou mediante indicação do plano, o exercício da faculdade de optar por profissional não credenciado não pode impor ônus financeiro superior ao plano, cingindo-se o reembolso a sua tabela de referência”.

Por fim, afirmou que “[…] ante a indicação preponderante quanto à existência de profissionais credenciados e aptos, aprioristicamente, à realização do procedimento, não há amparo para a concessão da tutela provisória nos moldes em que restou pleiteada, sendo, todavia, autorizado à parte, dentro de seu juízo de conveniência, optar pela realização do procedimento com o profissional de sua escolha e obtenção de ressarcimento, razão pela qual a tutela provisória é parcialmente concedida”.

Contra esta decisão foi interposto pelo menor o agravo de instrumento n.º 5012077-20.2024.8.08.0000, no qual proferida decisão em 29/08/24, deferindo “o pedido de efeito ativo, para que seja determinado à agravada que proceda com a autorização da realização das cirurgias no autor, quais sejam, ‘Broncoscopia flexível (TUSS 40201058)’, ‘Laringoscopia rígida (TUSS 40202429)’, ‘Colocação de cânula sob a orientação endoscópica (TUSS 40202097)’, Alargamento de traqueostomia (TUSS 30206014)’ e ‘Nasofibrocopia acordado para avaliar a mobilidade das pregas vocais (TUSS 40202488)’, pela médica Dra.

Saramira C.

Bohadana, no Hospital Infantil Sabará, cidade de São Paulo, de acordo com o exprimido pelo laudo médico anexado, bem como todos os atos cirúrgicos que, porventura, se fizerem necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais)”.

Para tanto, consignou-se ter se configurado a urgência, já que “foi devidamente esclarecido no laudo acostado no ID nº 9536793 (fls. 48/49), subscrito pela médica que acompanha o paciente, afirmando que, atualmente, ele é ‘dependente de traqueostomia para respirar e com risco de óbito em caso de decanulação acidental’”.

Ademais, verifiquei evidências de que existe cobertura contratual, vez que o ora autor “comprovou a realização de diversos atendimentos anteriores realizados no hospital de referência e que teriam sido cobertos pela operadora de plano de saúde”.

Ademais, em sede meritória, referido agravo de instrumento restou provido, consoante a seguinte ementa: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

URGÊNCIA E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO.

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por L.G.C.P., representado por sua genitora, Tamires Fabriel Candal Paes, contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Comarca de Marataízes, que, em ação de obrigação de fazer contra a AMIL Assistência Médica Internacional S/A, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o ressarcimento, limitado à tabela do plano de saúde, de procedimentos cirúrgicos urgentes, sem conceder autorização para realização dos mesmos em hospital não credenciado.

O recorrente, portador de traqueomalacia grave e duplo arco aórtico, busca autorização para realização de cirurgias em hospital especializado não credenciado, conforme indicado por sua médica assistente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa do plano de saúde em autorizar os procedimentos cirúrgicos urgentes em hospital não credenciado viola o princípio da boa-fé objetiva; (ii) estabelecer se a negativa da continuidade de tratamento em hospital especializado, anteriormente autorizado, caracteriza venire contra factum proprium.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O princípio da boa-fé objetiva impõe que o plano de saúde respeite a confiança legítima criada no beneficiário, especialmente em situações de continuidade de tratamento em casos graves.

A negativa de cobertura em hospital especializado, anteriormente autorizado, frustra essa expectativa e viola o dever de lealdade.

A recusa posterior ao atendimento prévio realizado pela mesma médica e hospital não credenciados, sem mudança contratual ou justificativa plausível, configura venire contra factum proprium, impedindo a operadora de adotar posição contraditória com a sua conduta anterior.

O quadro clínico do recorrente, uma criança com diagnóstico grave e urgente, justifica a necessidade de realização dos procedimentos no hospital especializado, sob pena de risco à sua vida, configurando periculum in mora.

O periculum in mora inverso está presente, uma vez que a negativa de autorização dos procedimentos pode causar danos irreparáveis à saúde do autor, enquanto o ônus financeiro à operadora de saúde não se sobrepõe ao direito à vida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A negativa de continuidade de tratamento em hospital especializado, anteriormente autorizado pelo plano de saúde, viola o princípio da boa-fé objetiva e caracteriza venire contra factum proprium.

Em situações de urgência e risco à vida, a autorização de procedimentos cirúrgicos fora da rede credenciada, indicada por médico assistente, é justificada, especialmente quando a rede conveniada não oferece a capacitação adequada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 422 e 187.

Jurisprudência relevante citada: TJES, Agravo de Instrumento nº *10.***.*00-28, Rel.

Des.

Ronaldo Gonçalves de Sousa, j. 28/10/2008.

STJ, AgRg na MC 16.021/SP, Rel.

Min.

Vasco Della Giustina, 3ª Turma, j. 13/10/2009. (Data: 29/Nov/2024, Órgão julgador: 4ª Câmara Cível, Número: 5012077-20.2024.8.08.0000, Magistrado: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO, Assunto: Tratamento médico-hospitalar) De certo que dita conclusão não destoa da que se chega na análise do presente recurso, mormente por serem os mesmos funcionalmente ligados e voltados contra o mesmo ato de origem.

A alegação do agravante que os procedimentos pretendidos seriam eletivos falece de sustentação jurídica, na medida em que existe laudo médico atestando risco de óbito, que, revela, em uma análise cuidadosa, a imprescindibilidade do tratamento do autor (id. 47749051 dos autos de origem).

Do mesmo modo, a comprovação de que o ora autor vinha sendo atendido no dito hospital de referência (id. 47749051 dos autos de origem) e a recusa posterior se deu sem qualquer alteração contratual, evidenciam violação à boa-fé, vedada no ordenamento pátrio.

Por fim, registro que a interrupção do tratamento já iniciado com autorização/cobertura configura periculum in mora reverso, como já assentou o C.

STJ: AGRAVO REGIMENTAL.

MEDIDA CAUTELAR.

PRETENSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INADMISSIBILIDADE.

TERATOLOGIA NÃO EVIDENCIADA.

PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA.

IMPEDIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE.

PERICULUM IN MORA REVERSO. 1.

Consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, não se admite medida cautelar tendente a atribuir efeito suspensivo a agravo de instrumento interposto contra decisão de inadmissão de recurso especial, salvo a título excepcional, quando se revelar teratológica a decisão recorrida e houver fundado receio de grave lesão a direito. 2.

Não procede a medida cautelar quando a tutela visa a impedir ou a interromper tratamento de saúde, pois evidenciado, justamente, o periculum in mora inverso. 3.

Agravo regimental não provido. (AgRg na MC 16.021/SP, Rel.

Ministro VASCO DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS), TERCEIRA TURMA, julgado em 13/10/2009, DJe 23/10/2009) Em conclusão a todo o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho o voto do Eminente Relator.