TJES - 5000681-19.2025.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 1º Juizado Especial Cível Rua Alair Garcia Duarte, s/nº, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 33711876 5000681-19.2025.8.08.0030 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: Nome: MARCELLO RIGO Endereço: Avenida Rui Barbosa, 571, - de 407 a 1329 - lado ímpar, Centro, LINHARES - ES - CEP: 29900-077 Advogados do(a) REQUERENTE: HELDER LUIS GIURIATTO - ES15986, HELIO JOSE BIANCARDI OLIVEIRA - ES16172, MARCELLY MOREIRA PASSABOM - ES41724 REQUERIDO (A): Nome: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Endereço: Avenida Doutor Chucri Zaidan, S/N, Edifício TR.

B EMP.

TOWERS andar 6 7 8 9 16 20, Vila São Francisco (Zona Sul), SÃO PAULO - SP - CEP: 04711-130 Advogado do(a) REQUERIDO: MARTA MARTINS FADEL LOBAO - RJ089940 SENTENÇA - MANDADO/OFÍCIO/AR Dispensado o relatório na forma do Art. 38 da Lei 9.099/95: Passo à DECISÃO: MARCELLO RIGO propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, alegando que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela requerida, que cobre despesas com consultas médicas e outros serviços de assistência à saúde.

Relata que, no dia 20 de novembro de 2024, em feriado nacional, precisou de atendimento médico de urgência e, diante da impossibilidade de ser atendido pela rede credenciada, realizou consulta particular no valor de R$ 550,00, cujo reembolso foi negado pela requerida sob a justificativa de que não há cobertura contratual para atendimentos realizados em feriados.

Aduz que essa negativa é indevida e abusiva, requerendo a restituição do valor pago pela consulta, de forma dobrada, e indenização por danos morais.

Citada, a requerida apresentou contestação, alegando a inexistência de falha na prestação do serviço, sustentando que o contrato de assistência à saúde prevê expressamente limitações à cobertura fora da rede credenciada e em feriados, especialmente em casos que não sejam urgentes.

Afirmou que não houve atendimento efetivo, pois a clínica apontada pelo autor informou não funcionar em feriados.

Requereu a improcedência dos pedidos, destacando a ausência de nexo causal e de qualquer dano moral indenizável.

Inicialmente, destaca-se que a relação jurídica havida entre as partes está submetida às normas protetivas do microssistema do consumidor, nos termos da súmula 469 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saude”.

O cerne da controvérsia diz respeito à obrigação da requerida em reembolsar a despesa médica incorrida pela parte requerente, mesmo sem a prévia autorização ou solicitação formal para realização, sobretudo pela urgência indicada.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece, no Art. 14, que a responsabilidade dos prestadores de serviços por eventuais falhas é objetiva, o que significa que não se exige a comprovação de culpa para a responsabilização.

Todavia, para que haja o dever de indenizar, é necessária a demonstração da existência de um defeito na prestação do serviço, além do nexo de causalidade entre essa falha e os danos alegados.

No presente caso, não consta dos autos laudo médico, prontuário, relatório ou qualquer outro elemento probatório apto a demonstrar que a consulta realizada se deu em razão de risco iminente à saúde do autor ou de quadro clínico que demandasse atendimento emergencial.

A nota fiscal apresentada, bem como a Declaração juntada, apenas comprova o pagamento pelo serviço, mas não descreve a gravidade da situação clínica nem indica a impossibilidade de aguardar atendimento pela rede credenciada.

A simples menção a um mal-estar ou desconforto eventual, dissociada de prova técnica, não satisfaz os requisitos legais e contratuais para o reembolso.

Neste sentido, é o entendimento jurisprudencial: EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA .

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO.

REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA .

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - EAREsp 1.459 .849/ES). 2.

In casu, não há nos autos comprovante de requerimento administrativo à operadora de saúde para realização do tratamento, bem como não foram demonstradas a situação de urgência ou emergência e de indisponibilidade ou de inexistência de profissionais capacitados na rede conveniada para o atendimento médico. 3 .

Em que pese a inviabilidade do pagamento integral das despesas médicas, é de se reconhecer o direito ao reembolso do valor pago com os procedimentos, limitado, porém, aos valores da Tabela de Referência de serviços médicos praticados pela operadora de plano de saúde.

Precedentes do STJ. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50003268820218080049, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES . 1.

REEMBOLSO INTEGRAL.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

Não caracterizado o inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, descabe o pedido de reembolso integral das despesas realizadas em face do atendimento realizado fora da rede credenciada, cuja procura se deu de forma voluntária pelo beneficiário. 2.

TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA .

RESSARCIMENTO DEVIDO.

LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA.

O comando do art. 12, VI, da Lei 9 .656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 3.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA .

PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

CUMULAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

No tocante à distribuição do ônus da sucumbência, a existência de pedidos cumulados de forma subsidiária pelo autor resulta em sucumbência recíproca.

Acolhimento parcial do pedido do autor/apelante (reembolso segundo a tabela do plano) em detrimento do pedido mais amplo (reembolso integral), conforme entendimento consolidado do STJ .

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-GO 57677028020228090051, Relator.: RODRIGO DE SILVEIRA - (DESEMBARGADOR), 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/06/2024) No tocante ao pleito de indenização por danos morais, inexiste qualquer ato ilícito praticado pela requerida.

O mero dissabor ou frustração da expectativa de um serviço não prestado nos moldes desejados pela parte requerente não se confunde com dano moral passível de indenização.

O dano moral exige a comprovação de sofrimento psicológico ou violação a direito da personalidade, o que não se verificou no presente caso.

O simples fato de o requerente ter optado por médico particular, sem prévia tentativa de utilização da rede credenciada, não configura falha na prestação do serviço pela requerida.

Ademais, não se pode admitir que o usuário do plano de saúde tenha total liberdade para escolher qualquer médico/unidade hospitalar sem seguir os trâmites estabelecidos contratualmente e, posteriormente, exigir o reembolso integral das despesas, sem que a operadora tenha sido acionada para prestar o atendimento.

Neste sentido, é o entendimento jurisprudencial: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CIRURGIA SEM URGÊNCIA NEM EMERGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA .

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO.

REEMBOLSO E DANO MORAL INDEVIDOS .

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA CONFIRMADA. 1.

De acordo com O art. 12, VI, da lei 9 .656/98, bem como assente no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, de urgência ou emergência do procedimento ou de ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, o que não evidenciado na espécie. 2.

Ausente a urgência/emergência do procedimento vindicado, ou mesmo a existência de requerimento administrativo prévio à sua realização, descabe a pretensão de ressarcimento3.

Realizados procedimentos cirúrgicos pelo usuário sem observar o procedimento necessário para requerer cobertura e não se desincumbindo de seu ônus probatório quanto aos fatos constitutivos de seu direito ( CPC, art . 373, I), não deve ter seus custos, quando dispendidos de forma particular, reembolsados pelo plano de saúde.4.

Ausente a ilegalidade do fato, descabido o pleito de indenização por dano moral.APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação Cível: 5290879-70.2022.8.09 .0071 HIDROLÂNDIA, Relator.: Des(a).

Algomiro Carvalho Neto, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) Dessa forma, ausente qualquer ato ilícito, conduta abusiva ou dano extrapatrimonial relevante, o pleito indenizatório deve ser rejeitado.

ISTO POSTO, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos insertos na exordial, declarando extinto o processo com resolução do mérito, na forma do Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários, eis que não devidos nesta fase.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

DILIGÊNCIAS PARA A SECRETARIA UNIFICADA: 1) Havendo recurso, certifique-se a tempestividade e intime-se a parte recorrida para contrarrazões.

Decorrido o prazo, com ou sem a apresentação destas, ao Colegiado Recursal. 2) Transitada em julgada essa sentença ou requerida a desistência do prazo recursal, o que desde já fica homologado, e não havendo requerimentos pendentes, ARQUIVE-SE com as cautelas de estilo; LINHARES/ES, assinado e datado eletronicamente.

CHARLES HENRIQUE FARIAS EVANGELISTA JUIZ DE DIREITO