TJES - 5051824-02.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, Ed Manhattan, 6º andar, Santa Luíza, VITÓRIA - ES - CEP: 29045-250 Telefone:(27) 33574804 PROCESSO Nº 5051824-02.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: WANDERSON SOUZA SANTOS ARAUJO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: VINICIUS LOPES RODRIGUES - ES40212 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA/OFÍCIO/MANDADO/AR PROJETO DE SENTENÇA (art. 40, Lei nº 9.099/95) Versam os autos sobre AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por WANDERSON SOUZA SANTOS ARAUJO em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, postulando em sede de tutela antecipada, o fornecimento da cirurgia refratária.

No mérito, pugnou pela improcedência total dos pedidos, bem como a compensação por danos morais.

Em breve síntese da exordial, narra o Requerente que é beneficiário do plano de saúde vinculado à Requerida (Id. 56440100).

Alega que em 2023, notou piora progressiva em sua visão, prejudicando seus afazeres diários.

Alega que em 23/09/2024 realizou exames que identificaram graves problemas de baixa refração, razão pela qual o médico que o acompanha indicou a cirurgia refratária para correção da condição clínica (Id. 56441004).

Alega que a Requerida negou o procedimento, justificando que “não foram preenchidos os critérios mínimos da DUT 13, de acordo com a RN 465, art. 3º, inciso II, da ANS” (Id. 56440102, 56441003).

Diante do exposto, ajuizou a presente demanda.

A tutela antecipada não foi concedida. (Id. 61453530) A Requerida apresentou defesa alegando que a negativa decorreu em razão da ausência de preenchimento dos requisitos das Diretrizes de Utilização – DUT; que agiu no exercício regular do direito, bem como cumpriu com as obrigações contratuais; e a inexistência de danos morais indenizáveis.

Ao final, requereu a improcedência da demanda. (Id. 64907437) Em audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes. (Id. 64920747) Réplica apresentada no Id. 65045134. É o breve relatório, apesar de legalmente dispensado. (artigo 38 da Lei no 9.099/95).

Fundamento.

Passo a decidir.

Considerando o requerimento formulado pelas partes, promovo o julgamento antecipado da lide.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito.

Inicialmente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do e.

STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Considerando que o Requerente fez prova mínima do fato constitutivo do seu alegado direito, a verossimilhança de suas alegações e a sua hipossuficiência em face da Requerida, inverto o ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Assim, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Cinge-se a controvérsia dos autos na análise da abusividade da conduta da Requerida em negar o procedimento indicado pelo médico assistente do Requerente sob argumento de que não foram preenchidos os requisitos das Diretrizes de Utilização - DUT, bem como pelos danos alegados pelo Requerente.

Em detida análise dos autos, é inequívoca a relação jurídica entre as partes, bem como que o Requerente possui patologia oftalmológica para qual o médico assistente indicou o procedimento de cirurgia refratária.

Em sua defesa, a Requerida sustenta que a negativa do exame decorreu da ausência de preenchimento das Diretrizes de Utilização – DUT por entender, em síntese, que o grau atestado nos exames clínicos é inferior ao previsto na referida Diretriz, dentre outras justificativas.

Alegou, ainda, que a mera negativa de cobertura não gera o dever de indenizar.

Contudo, as teses apresentadas pela Requerida não merecem amparo, uma vez que as provas anexadas à contestação não foram capazes de afastar a tese inicial.

Isso porque é pacífico o entendimento de que a negativa de fornecimento de procedimento cirúrgico sob a justificativa apresentada configura prática abusiva, visto que a solicitação está amparada por pedido médico específico e adequado ao caso clínico do paciente.

Senão vejamos: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Stênio José de Sousa Neiva Coêlho Praça da República, S/N, Palácio - térreo, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:() APELAÇÃO (198) nº 0024999-58.2015.8 .17.2001 APELANTE: FILLYPE HENRIQUE DE OLIVEIRA ALMEIDA PIRES APELADO: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SÁUDE.

REEMBOLSO .

DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA.

RECURSO DESPROVIDO. 1 .

Pretende a recorrente a exclusão do procedimento objeto do pedido de cobertura contratual, pelo fato de o procedimento em foco, nas condições clínicas do apelado (grau ocular inferior a 5), não estar previsto no rol constante dos regulamentos da Agência Nacional de Saúde (cirurgia refrativa). 2.

Como acertadamente concluiu o Juiz a quo, indiscutível a responsabilidade da apelante em dar integral cobertura à cirurgia refrativa, ainda que os olhos apresentassem grau menor em relação àquele constante da Resolução Normativa nº 338/2013, Anexo II, da ANS (de 5 a 10 graus).

Referido regramento contém restrição indevida, pois a cirurgia se mostra como medida terapêutica bastante eficaz no tratamento da miopia, com alto percentual de sucesso . 3.

Recurso desprovido.

Decisão Unânime.

ACÓRDÃO Vistos, discutidos e votados estes recursos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da SEXTA Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento à apelação, tudo nos termos dos votos e notas taquigráficas anexas, que passam a fazer parte integrante deste julgamento .

Recife Stênio Neiva Coêlho Desembargador Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00249995820158172001, Relator.: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 13/09/2017, Gabinete do Des.

Antônio Fernando Araújo Martins) PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REFRATIVA - CORREÇÃO DE MIOPIA E ASTIGMATISMO - NEGATIVA PELA OPERADORA - COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO - RESTRIÇÃO CONSTANTE NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR "1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"(AgRg no AREsp n . 708.082, Min.

João Otávio de Noronha). 3 ."Nesse contexto, a existência de previsão contratual genérica e ampla relativa a cobertura de 'cirurgias oftalmólogicas' possibilita o custeio pelo plano de saúde de cirurgia refrativa para grau inferior ao estabelecido pela ANS, à luz do princípio da interpretação mais favorável ao consumidor" (AC n. 2012.057665-4, Des.

Henry Petry Junior) . (TJ-SC - AC: 00096175420138240011 Brusque 0009617-54.2013.8.24 .0011, Relator.: Luiz Cézar Medeiros, Data de Julgamento: 28/11/2017, Quinta Câmara de Direito Civil) Importa destacar que, conforme já decidiu o C.

STJ, as restrições constantes nos contratos de plano de saúde não podem inviabilizar o atendimento básico contratado (STJ, Resp nº 735.168-RJ, DJU 26.03.2008). É incontroversa a necessidade do procedimento pleiteado, visto que solicitado pelo médico após análise do quadro clínico apresentado.

Sob essa perspectiva, é clara a conduta abusiva da Requerida ao negar o fornecimento do procedimento pretendido, Assim, o contrato de plano de saúde submete-se ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Neste sentir, a saúde é um bem indivisível e a pessoa ao procurar um plano de saúde objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Dessa forma, todo tratamento indispensável ao sucesso da intervenção médica deve ser objeto de contrato, não podendo ser excluída da cobertura estes ou aqueles itens, tratamentos medicamentosos, intervenções cirúrgicas ou terapias, como se o corpo humano pudesse ser mapeado, no interesse exclusivo da prestadora de serviços.

Portanto, não se admitindo a interferência na escolha metodológica realizada pelo médico que assiste a paciente, deve a Requerida autorizar o procedimento solicitado pelo profissional, no prazo de 30 dias corridos a contar desta sentença, sob pena de multa.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo pela sua procedência.

A lesão a bens extrapatrimoniais se traduzem no abalo a direitos da personalidade ou aos atributos da pessoa.

Configura-se com a ofensa aos valores mais caros à pessoa humana, sendo dispensável a dor física e até mesmo a conscientização quanto às suas consequências.

Não obstante sabermos que o mero inadimplemento contratual, por si só, não seja causa apta para causar danos morais, o direito à compensação pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pelo paciente, a qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Na hipótese dos autos, houve a negativa de procedimento cirúrgico oftalmológico em hipótese de piora progressiva da visão do Requerente, quebrando a legítima expectativa do consumidor de ser atendido no momento em que necessita.

Sobre o tema, esse é o entendimento consolidado na jurisprudência, in verbis: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento.(AgRg no AREsp 511.754/SP, da 3ª T., do STJ, Rel.

Min.

SIDNEI BENETI, in DJU de 13/06/2014) (Destaquei) "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA A MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC. 1.

Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute o cabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolso integral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde (quimioterapia).

Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2.

Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.

Recurso especial provido. (REsp 1411293/SP, da 3ª T., do STJ.

Rel.ª Min.ª NANCY ANDRIGHI, in DJU de 12/12/2013) (Destaquei) In casu, patente a ocorrência dos danos morais indenizáveis, já que o Requerente viu-se desamparado em um momento de extrema fragilidade, deixando de poder confiar nos serviços prestados pela Requerida que envolvem um dos direitos mais caros à pessoa humana, o direito à saúde.

O Requerente argumenta e comprova a necessidade do procedimento pretendido, bem como a sua negativa, o que agravou a situação vivenciada. É inquestionável a angústia experimentada pelo Requerente diante da injusta negativa de cobertura contratada.

Competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano nos casos em que temos apenas o elemento afetivo extrapatrimonial, como o dos autos, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano, mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento do lesado, pois há de sustentar-se em raciocínio carregadamente subjetivo.

No caso, são circunstâncias relevantes para a fixação do valor de indenização por danos morais: 1) o estado de saúde do Requerente que necessitava do procedimento cirúrgico; e (2) a negativa indevida para realização dos referidos procedimentos, sob argumento de não ter preenchido os requisitos da DUT.

E, no exercício dessa análise, tenho que a indenização a título de danos morais deve ser fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por se mostrar razoável, eis que é quantia suficiente para indenizar o Requerente pelos danos sofridos sem implicar enriquecimento ilícito e servindo de punição para a requerida.

Os demais argumentos trazidos pelas partes, embora fundamentados em teses jurídicas conhecidas deste magistrado e aceitas por parte da doutrina e jurisprudência, não têm, por si só, o condão de infirmar a conclusão adotada para desfecho da lide nestes autos, que veio lastreada em fatos e interpretação das provas e à luz de clara argumentação jurídica na conclusão e, finalmente, norteado pelo princípio do livre convencimento motivado do julgador, que se sustenta por si só, a despeito do que mais se argumentou.

Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos contidos na peça inicial, razão pela qual: a) CONDENO a Requerida (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO) ao fornecimento da cirurgia refratária, nos termos indicados pelo médico assistente, no prazo de 30 (trinta) dias, contados do trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa; b) CONDENAR a Requerida ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais suportados pelo Requerente, acrescidos de juros a contar da citação, observando-se os termos do § 1º, do artigo 406 do CC, aplicando-se somente a taxa SELIC a contar do arbitramento.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Submeto o projeto de sentença à análise da Juíza de Direito.

TATIANA MOURA NASCIMENTO RIBEIRO JUÍZA LEIGA SENTENÇA Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO a r. decisão proferida pela JUÍZA LEIGA para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Transitado em julgado, inclusive no Colegiado Recursal, sem requerimentos, ARQUIVE-SE.

Para a fase de cumprimento da sentença, proceder-se-á da seguinte forma: 1 - A parte credora deverá requerer a execução e a penhora através dos meios eletrônicos SISBAJUD, RENAJUD e outros, com o demonstrativo de débito atualizado, sem inclusão da multa de 10% do artigo 523, §1º, CPC, e com indicação de CPF ou CNPJ do devedor, se estiver acompanhado de advogado; 2- Se se tratar de parte sem advogado que não tenha apresentado o cálculo, remeta-se à Contadoria do Juízo para cálculo do débito; 3- Se requerida a execução e houver obrigação de fazer a ser cumprida, a parte devedora deverá ser intimada pessoalmente para seu cumprimento, com as advertências previstas na sentença, quanto a prazo e multa. 4 – Se requerida a execução de pagamento de quantia certa, intime-se a parte devedora para pagar o débito no prazo de 15 (quinze) dias, apresentando o comprovante de pagamento no processo no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o débito (art.523, §1º do CPC/2015) e sob pena de imediata constrição de valores e bens; 5 - Em se tratando de devedor revel sem advogado nos autos, fica dispensada a sua intimação para pagamento, transcorrendo, em Cartório, o respectivo prazo; 6 - Se não houver pagamento do débito, haverá a incidência da multa de 10% (dez por cento) prevista no artigo 523, §1º, do CPC, mas são incabíveis os honorários advocatícios de que trata a 2ª parte desse dispositivo (Enunciado 97-FONAJE), devendo ser feita a conclusão do processo para constrição eletrônica de bens, com a etiqueta de “SISBAJUD" ; 7 - A parte vencida deverá realizar o depósito judicial, obrigatoriamente, no Banco Banestes S/A, nos termos das Leis Estaduais nº. 4569/1991 e nº8386/2006, sob pena de caracterizar violação ao princípio da cooperação (artigo 6º do Código de Processo Civil) e ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c §§ 1º e 2º do Código de Processo Civil) sujeito à multa de até 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Não sendo paga, a multa, será inscrita em dívida ativa e sua execução observará o procedimento da execução fiscal, revertendo-se aos fundos do Poder Judiciário. 8 - Pode, o Exequente, indicar conta bancária para transferência de valores pagos, desde que informados os dados necessários, inclusive, CPF ou CNPJ, sendo que ficarão a cargo do beneficiário as despesas dessa transferência; 9 – No caso de pagamento do débito, sem impugnação e sem embargos à execução, expeça-se o competente alvará eletrônico ou ordem de transferência, arquivando-se, após, o processo.

P.R.I.

CINTHYA COELHO LARANJA Juíza de Direito Documento assinado eletronicamente pela Juíza CUMPRA-SE ESTA SENTENÇA SERVINDO DE MANDADO/OFÍCIO/AR 1.

Da sentença, excetuada a homologatória de conciliação ou laudo arbrital, caberá recurso inominado no prazo de 10 (dez) dias, contados da ciência da sentença (Art. 42, caput da Lei 9099/95) e as partes serão obrigatoriamente representadas por advogado(s) (§2º do art. 41 da Lei 9099/95); 2.

O preparo será realizado independentemente de intimação e sua comprovação nas 48 (quarenta e oito) horas seguintes à interposição, sob pena de deserção. (Enunciado 80).

VITÓRIA-ES, ato proferido na data de movimentação no sistema.

CINTHYA COELHO LARANJA Juíza de Direito Documento assinado eletronicamente pelo Juíza