TJES - 5018941-02.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 9ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980613 PROCESSO Nº 5018941-02.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MAIRA DE SOUZA CANAL REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: LUCIDALVA GOMES DA SILVA CAIRES - ES18270 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA No intuito de evitar tautologia, adoto o relatório da decisão liminar de id. 43024582, assim redigido: Tratam os autos de Ação de Obrigação de Fazer, c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por Maíra de Souza Canal contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, em que requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize o tratamento solicitado pela médica assistente consistente em 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana.

Narrou a autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré com cobertura contratual nacional, ambulatorial e hospitalar, tendo sido diagnosticada com depressão grave, ansiedade generalizada e fibromialgia, apresentando sofrimento mental com crises graves e recorrentes.

Ocorre que a autora é resistente ao tratamento medicamentoso, tendo inclusive praticado duas tentativas de suicídio, motivo pelo qual esteve internada em um clínica psiquiátrica por dezessete dias.

Assim, segundo a médica assistente, há risco para vida da requerente, sendo necessário um tratamento adequado e imediato, e por isso, foi solicitado sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

Entretanto, a parte autora relatou que o plano de saúde ré negou o tratamento, informando que o mesmo não possui cobertura contratual por não estar elencado no rol da ANS.

Diante disso, a autora disse estar desassistida, uma vez que não há outra técnica que substitui o procedimento recomendado.

A ele acrescento que foi concedida, em caráter liminar, a tutela de urgência pretendida pela parte, determinando-se à ré que autorize o tratamento solicitado pela médica assistente da autora, qual seja, 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação (id. 44981732), na qual sustenta: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) a legalidade da exclusão contratual; (iii) a inexistência de obrigação quanto à cobertura de procedimentos fora do rol da ANS.

Ao final, pugnou pela improcedência da demanda.

A parte autora apresentou réplica (id. 49381775), reiterando seus fundamentos fáticos e jurídicos e requerendo o julgamento antecipado da lide.

As partes se manifestaram pela desnecessidade de outras provas.

Do mérito De início, antes de adentrar na análise das questões controvertidas, consigno que à presente demanda se aplicam as disposições da Lei nº 9.656/98, diante da inequívoca prestação de serviço de assistência privada à saúde, bem como as normas do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que as partes se enquadram nos conceitos legais de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2º e 3º do referido diploma.

Ademais, incide ao caso o disposto na Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Considerando que a ré atua como operadora de plano de saúde de natureza aberta, não havendo configuração de autogestão, impõe-se a análise da presente controvérsia sob a ótica das normas protetivas do CDC, que visam assegurar o equilíbrio contratual e a preservação da dignidade do consumidor no âmbito da saúde suplementar.

No caso concreto, restou amplamente demonstrado que a autora apresenta quadro psiquiátrico grave, com histórico de múltiplas internações e tentativa de suicídio, tendo sido prescrito o tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) como única alternativa terapêutica eficaz, diante da resistência aos medicamentos convencionais.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, passou a prever, de forma expressa, a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecendo que tal rol constitui referência básica para os planos de saúde, não sendo exaustivo.

Nos termos do §13 do art. 10 da referida legislação, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deverá ser autorizada pela operadora de plano de saúde quando preenchido ao menos um dos seguintes requisitos legais: I – haja comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações favoráveis da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, alternativamente, de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que também aprovadas para uso em seus respectivos países.

Na presente hipótese, o tratamento prescrito à autora – Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) – é procedimento reconhecido cientificamente, com eficácia comprovada, e já regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução CFM nº 1.986/2012, que autoriza sua utilização no tratamento da depressão resistente.

Trata-se, portanto, de técnica médica consolidada, recomendada com base em critérios técnicos e evidências clínicas.

O parecer técnico de ID 42902653, bem como os laudos médicos de IDs 42902656, 42902660 e 42902661, detalham o histórico clínico da autora, os tratamentos previamente tentados e a indicação da EMT como única forma segura e adequada à preservação de sua saúde e integridade psíquica.

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado infere que: AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5007646-40.2024.8.08.0000 AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADA: MAIRA DE SOUZA CANAL RELATOR: DES.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

NEGATIVA ABUSIVA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de primeira instância que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

O tratamento foi prescrito à autora, diagnosticada com depressão severa resistente ao tratamento convencional, risco iminente de suicídio e ideação suicida persistente.

A decisão fixou prazo de 48 horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva quando a doença está coberta pelo plano, independentemente da inclusão do procedimento no rol da ANS. 4.

A Lei nº 14.454/2022 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas, mesmo quando ausentes no rol da ANS. 5.

O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções, notadamente nos casos em que não há substituto terapêutico eficaz e seguro disponível no rol. 6.

A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão contratual ou em cláusulas limitativas viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 7.

A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é reconhecida como tratamento eficaz para depressão severa por autoridades médicas nacionais e internacionais, como o Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012) e o FDA, e não é considerada experimental para esse fim. 8.

A urgência do tratamento decorre do risco iminente à vida da paciente, evidenciado pelo histórico de tentativas de suicídio, internações psiquiátricas e ausência de resposta a tratamentos convencionais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato e o tratamento tenha eficácia comprovada. 2.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito, quando a doença é coberta pelo plano, configura abusividade e violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva contratual. [...] (grifo nosso). (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5007646-40.2024.8.08.0000, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL , Data: 06/02/2025).

PROCESSUAL CIVIL _ AGRAVO DE INSTRUMENTO _ PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE SAÚDE _ ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA _ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO _ LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DO PLEITO LIMINAR DA PARTE AUTORA _ RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO _ DECISÃO MANTIDA. 1) A Lei nº 14.454/2022 reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações a sua prescrição feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, o que é o caso dos autos. 2) O tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) já foi regulado pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 1.986/2012). 3) Recurso conhecido e desprovido.

Decisão mantida. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 5003225-07.2024.8.08.0000, Magistrado: ALDARY NUNES JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data: 31/07/2024).

Diante do exposto, não há dúvidas de que o caso da autora se enquadra nas hipóteses de exceção delineadas pelo Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual entendo ser cabível o acolhimento do pleito autoral, com a consequente confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida.

Posto isto, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial, para ratificar os termos da decisão liminar, tornando-a definitiva, a fim de determinar à requerida que autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pela médica assistente da autora, consistente em 60 (sessenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), conforme indicação médica constante nos autos.

Resolvo o mérito do processo, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Superado, sem manifestação, o prazo para interposição de recursos contra esta sentença, certifique-se o trânsito em julgado.

Sentença registrada no sistema PJe.

Publique-se e intimem-se.

VITÓRIA-ES, data conforme assinatura eletrônica.

GISELLE ONIGKEIT Juiz(a) de Direito