TJES - 5002207-65.2023.8.08.0038

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Nova Venécia - Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Praça São Marcos, s/nº, Fórum Doutor Ubaldo Ramalhete Maia, Centro, NOVA VENÉCIA - ES - CEP: 29830-000 Telefone:(27) 37524350 PROCESSO Nº 5002207-65.2023.8.08.0038 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: CAROLINA SALVADOR CELIN REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A Advogados do(a) REQUERENTE: MATHEUS CALIMAN VASSOLER - ES38149, RENAN GOUVEIA FURTADO - ES21123 Advogado do(a) REQUERIDO: BIANCA VALLORY LIMONGE RAMOS - ES7785 PROJETO DE S E N T E N Ç A (serve este ato como carta/mandado/ofício) 1.

Relatório Dispensado o relatório, conforme inteligência da parte final do artigo 38 da Lei nº 9.099/95, e, verificando as determinações imperiosas do inciso IX, artigo 93, da Carta Constitucional, fundamento e DECIDO. 2.

Fundamentação 2.1 Mérito Presentes os pressupostos processuais de existência e validade do processo e as condições da ação, passo ao julgamento da lide.

Após detida análise do presente caderno processual, tenho que a pretensão da parte autora merece prosperar.

A controvérsia gira em torno da negativa de reembolso de tratamento médico (Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea em partes moles – 10 sessões), prescrito por profissional médico, sob o argumento da operadora de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, indevido.

Entretanto, é entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não podendo servir como fundamento exclusivo para a negativa de cobertura de tratamentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. É entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza meramente exemplificativa.

Desse modo, a ausência de um determinado procedimento no rol não pode, por si só, justificar a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, especialmente quando se trata de exame considerado essencial para o diagnóstico e acompanhamento de doença devidamente coberta pelo contrato, como o glaucoma no presente caso.

Nesse sentido, segue entendimento do colendo Tribunal Superior, que prediz: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA .

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

TRATAMENTO .

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO . 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) A negativa de cobertura, sob o argumento de que o exame não está previsto no rol da ANS, revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé objetiva.

A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir o acesso à saúde e o tratamento de doenças cobertas, sendo desarrazoado obstar a realização de exame essencial ao acompanhamento da condição do paciente com base unicamente na sua não inclusão em um rol de natureza exemplificativa.

Diante do exposto, e em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, considera-se abusiva a negativa de cobertura para a realização de Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea em partes moles.

A recusa de cobertura baseada em critérios administrativos internos da operadora, em detrimento da necessidade clínica atestada pelo profissional de saúde, configura uma ingerência indevida na relação médico-paciente e frustra a finalidade do contrato de plano de saúde.

Ainda que a ANS estabeleça diretrizes de utilização, estas não podem se sobrepor à necessidade específica do paciente, avaliada pelo médico responsável.

Nesse sentido, segue entendimento do Tribunal de Justiça do Paraná: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESCRIÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - RECUSA EMBASADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – NECESSIDADE DO EXAME PARA O PRECISO DIAGNÓSTICO DOS PACIENTES - DEVER DE COBERTURA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DO ARTIGO 300, DO NCPC.RECURSO PROVIDO. (TJPR - 10ª C.

Cível - 0011961-19 .2020.8.16.0000 - Londrina - Rel .: Desembargador Luiz Lopes - J. 23.11.2020)(TJ-PR - AI: 00119611920208160000 PR 0011961-19 .2020.8.16.0000 (Acórdão), Relator.: Desembargador Luiz Lopes, Data de Julgamento: 23/11/2020, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/11/2020) No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, este merece acolhimento.

A negativa indevida de cobertura para um exame essencial ao acompanhamento de doença grave como o glaucoma, ultrapassa o mero dissabor da vida cotidiana.

A recusa gera angústia, incerteza e insegurança no paciente, que se vê impedido de realizar um exame crucial para o controle de sua condição de saúde.

Nesse sentido, seguem julgados aplicáveis ao caso do Tribunal de Justiça de São Paulo: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI) SECA.

GLAUCOMA .

TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA MONOCULAR.

Insurgência contra sentença de procedência.

Sentença mantida.

Negativa de cobertura . "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula 102, TJSP; Enunciado 29, 3ª Câmara de Direito Privado).

Dano moral.

Negativa abusiva gera dano moral indenizável, em valor adequadamente fixado, que não comporta redução.

Recurso desprovido .(TJ-SP - APL: 10224799220178260577 SP 1022479-92.2017.8.26 .0577, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 09/10/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/10/2018) PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais .

Autora diagnosticada com defeitos na retina.

Negativa de cobertura de exames (angiografia e tomografia de coerência óptica).

Irrelevância do contrato não prever a cobertura para os procedimentos solicitados e de não constarem do rol da ANS.

Listagem que é referência básica, não taxativa .

Recusa de cobertura indevida.

Abusividade.

Submissão do contrato ao CDC e à Lei nº 9.656/98 .

Súmulas nº 96, 100 e 102 do TJSP e 469 do STJ.

Dano moral "in re ipsa".

Indenização elevada para R$ 15.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade .

Juros de mora incidentes a partir da citação (art. 405 do CC e art. 219 do CPC/1973).

Honorários advocatícios mantidos em 15% do valor da condenação .

RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ. (TJ-SP - APL: 10081093520148260506 SP 1008109-35.2014.8 .26.0506, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 29/06/2016, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2016) Com relação ao quantum indenizatório, sopesando a condição econômica de ambas as partes; a culpabilidade da parte Requerida; as repercussões do ato ilícito; o tempo de permanência do impasse; a finalidade dúplice da condenação por danos morais, ao mesmo tempo compensatória e repressiva; reputo suficiente estimá-los no valor requerido na inicial, com os devidos acréscimos, quantia bastante para prevenir a reiteração do ato ilícito, sem proporcionar enriquecimento sem causa da vítima.

Nesse sentido, cito julgados do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo em casos semelhantes: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE CIRÚRGICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EQUIPE MÉDICA ESPECIALIZADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Esta Egrégia Corte tem se manifestado reiteradamente no sentido de que a inexistência de equipe médica credenciada ao plano de saúde para realizar a cirurgia reclamada pelo segurado impõe aquele o dever de custear os honorários do médico particular capacitado, não havendo se falar em mero reembolso limitado à tabela estipulada contratualmente.

Precedentes.

II.

Diante da ausência de qualquer elemento que ilida a atestada inexistência, no âmbito deste Estado, de equipe médica credenciada pelo plano de saúde contratado pelo apelado para realizar o procedimento cirúrgico de que necessita, frise-se em caráter de extrema urgência, afirmou-se incumbir ao recorrente a obrigação de arcar com o pagamento integral do valor dos honorários de equipe médica particular, sob pena de violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (artigos 1º, inciso I e 17 da Lei n.º 9.656/98).

III.

Em relação aos danos morais, destacou-se que esta Egrégia Corte tem entendido que a recusa da operadora de plano de saúde a custear procedimento médico com cobertura prevista no contrato quando não possui profissionais credenciados configura dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual, entendendo-se razoável sua fixação na monta de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV.

No que se refere aos juros de mora, afirmou-se não merecer guarida a pretensa incidência somente a partir do arbitramento da condenação por dano moral, vez que seja em relação extracontratual ou contratual, em relação ao dano extrapatrimonial os marcos iniciais restringem-se, respectivamente, ao evento danoso ou a citação.

V.

Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Egrégia Terceira Câmara Cível, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES, de de 2019.

PRESIDENTE RELATOR. (TJES, Classe: Apelação, 024170099352, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 21/11/2019).

EMENTA: ACÓRDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL REJEITADA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

REVELIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM ADEQUADO PARA O CASO. 1. - As razões da apelação permitem compreender o porquê do pedido de reforma da sentença, tendo o recorrente apresentados argumentos com o propósito de atingir tal finalidade, impugnando de modo específico o pronunciamento jurisdicional recorrido.

O colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a repetição dos argumentos elencados na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade (AgInt no REsp 1695125/SP, Rel.

Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 08-02-2018, DJe 21-02-2018).

Alegação de violação ao princípio da dialeticidade rejeitada. 2.- A ré, ora apelante, foi revel e nos termos do art. 344 do CPC Se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor. 3. - No caso, como salientou a ilustre Julgadora singular a ré negou a cobertura do procedimento requisitado pelo médico urologista pediatra (fl. 24), sob a justificativa que o mesmo não se encontra previsto no rol de procedimentos cobertos pela Agência Nacional de Saúde ANS (fl. 26), de forma totalmente abusiva. 4. - A orientação do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018). 5. - O dano moral é devido em razão da recusa da ré em autorizar o procedimento demandado pela autora. É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo (AgInt no AREsp 1497277/SC, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 14/10/2019, DJe 16/10/2019). 6. - O valor para o dano imaterial fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) não se afigura excessivo, encontrando-se em sintonia com os precedentes deste colendo Tribunal de Justiça. 7. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 048170037666, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator Substituto: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/11/2019, Data da Publicação no Diário: 06/12/2019).

Assim, a situação vivenciada pelo Requerente não se limita a um descumprimento contratual, mas atinge sua dignidade e bem-estar, justificando a reparação por danos morais.

Considerando a natureza da doença, a essencialidade do exame, a conduta abusiva da Requerida, entende-se que restou configurado o dano moral indenizável, encontra-se o valor de procedência da ação a título de dano moral. 3.

Dispositivo Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no inciso I, do artigo 487, do CPC, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral para: a) CONDENAR a parte Ré ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de reembolso das despesas médicas realizadas pela parte Autora, com juros de mora pela SELIC desde a data da citação, por se tratar de obrigação contratual, abatido do resultado o índice de correção monetária aplicável, que à falta de outro previsto em legislação específica será o IPCA, aplicado desde o desembolso. b) CONDENAR a parte Requerida a pagar à parte Requerente o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de danos morais, com juros de mora pela SELIC desde citação, por se tratar de responsabilidade contratual, dela deduzido o IPCA na forma dos arts. 389 e 406, §1º, do Código Civil.

Registre-se que o IPCA deverá, à guisa de correção dos valores a restituir, incidir autonomamente a partir do arbitramento da indenização pelos danos extrapatrimoniais na data de publicação desta sentença (Súmula 362 STJ).

Sem custas e honorários, ex vi do disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Para o caso de pagamento, deverá a empresa Requerida proceder o depósito judicial, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES (Banco do Estado do Espírito Santo), nos termos do disposto nas Leis Estaduais ns. 4.569/91 e 8.386/06, para os fins do Ato Normativo Conjunto 036/2018 do TJES.

Procedido o devido pagamento, e havendo concordância expressa do credor, expeça-se alvará eletrônico ou transferência eletrônica (TED), caso haja pedido do credor, em ordem cronológica de movimentação, na forma do Ato Normativo Conjunto n. 036/2018 do TJES, ficando a cargo do beneficiário as despesas e taxas provenientes da referida transferência.

Diligencie-se.

Submeto o projeto de sentença à análise do Juiz de Direito.

Nova Venécia/ES, [data da assinatura eletrônica].

MARCUS VINICIUS RONCETTE CHRISTO FARIAS Juiz Leigo SENTENÇA Vistos etc...

O projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo atende aos requisitos formais e seus fundamentos guardam sintonia com a conclusão.

Isso posto, HOMOLOGO O PROJETO DE SENTENÇA, nos moldes do artigo 40 da Lei Federal nº 9.099/95.

P.

R.

I.

Nova Venécia/ES, [data da assinatura eletrônica].

BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA Juiz de Direito (Ofício DM 0597/2025) CUMPRA-SE ESTA SENTENÇA SERVINDO DE CARTA (AR) via de consequência, DETERMINO o seu encaminhamento ao setor responsável pela postagem, na forma e prazo legal.

ANEXO(S) NOVA VENÉCIA-ES, 17 de maio de 2025.

Juiz(a) de Direito Nome: BRADESCO SAUDE S/A Endereço: Avenida Rio de Janeiro, 555, Port Corporate Tower, Caju, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20931-675