TJES - 5000499-53.2023.8.08.0046

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de São José do Calçado - Vara Única Av.

Heber Fonseca, s/nº, Fórum Desembargador Cassiano Castelo, João Marcelino de Freitas, SÃO JOSÉ DO CALÇADO - ES - CEP: 29470-000 Telefone:(28) 35561252 PROCESSO Nº 5000499-53.2023.8.08.0046 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

G.

V.

REQUERENTE: DANIELE LOPES GALENO VIANA REQUERIDO: UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AUTOR: ALENCAR CORDEIRO RIDOLPHI - RJ236916 Advogado do(a) REQUERENTE: ALENCAR CORDEIRO RIDOLPHI - RJ236916 Advogado do(a) REQUERIDO: ROSMALEN TINOCO NOVAES - RJ60128 SENTENÇA

I- RELATÓRIO.

Cuidam os autos de Ação de Obrigação de Fazer movida por L.

G.

V. menor representado por DANIELE LOPES GALENO VIANA, em face de UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MÉDICO.

Conforme narrado pela vestibular, o Autor conta atualmente com 06 (seis) anos de idade e é usuário dos serviços prestados pela Requerida desde 12/09/2023, e recentemente, em junho do corrente ano, foi diagnosticado com Transtorno de Desenvolvimento da Fala ou Linguagem (CID 10: F80.8), sendo-lhe prescrito por neuropediatria o acompanhamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicomotricidade, terapia ocupacional e psicopedagogia, com frequência de três vezes por semana.

Diante do diagnóstico e necessidade de tratamento do menor, a sua genitora deu início às terapias em questão, porém, em quantidade muito aquém do que é preciso, tendo em vista suas condições financeiras serem limitadas, necessitando dessa forma de reembolso e tratamento integral.

Sustenta, que cada seção tem o valor de R$ 220,00 (duzentos e vinte reais), o que totalizaria um valor mensal de cerca de R$ 13.200,00 (treze mil e duzentos reais) para abarcar todas as prescrições, nas quantidades e frequências requeridas pela neuropediatra.

Alega ainda a demandante que em contato com o plano demandado, informou que não teria condições de arcar com o tratamento da criança nos termos prescritos pela médica neuropediatra.

Além disso, informou que o reembolso da Unimed, conforme tabela, não seria suficiente para cobrir toda a despesa em questão, pois são muito aquém do real valor das seções terapêuticas praticadas no mercado.

De se reforçar que o menor já vem fazendo alguns dos tratamentos, esparsamente, dentro do possível na realidade da genitora, no espaço MUNDO DA CRIANÇA, sendo que esta clínica possui todos os procedimentos terapêuticos e profissionais necessários para a realização de todas as terapias prescritas pela médica que acompanha o menor.

Exordial instruída por documentos: Carteirinha da Unimed; Certidão de Nascimento; Laudo Médico; Orçamento do Tratamento.

Decisão de ID 32754937 indeferiu parcialmente a tutela de urgência.

Agravo de Instrumento interposto, no ID 24764368, contra a Decisão que deferiu parcialmente os efeitos da tutela de urgência.

Contestação apresentada pela requerida no ID 36797324.

Réplica em ID 42972660. É o relatório.

DECISÃO.

II-FUNDAMENTAÇÃO.

Ab initio, cumpre esclarecer que a parte autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ. 2ª Seção.

Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão não administrado por entidade de autogestão.

Depreende-se dos autos que o Autor firmou com o plano de saúde demandado contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar, possuindo a carteira n° 00777686240346107, e, em razão de possuir Transtorno de Desenvolvimento da Fala ou da Linguagem, obteve a recomendação médica para ser submetido aos seguintes tratamentos: “acompanhamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicomotricidade, terapia ocupacional e psicopedagogia, com frequência de três vezes por semana”. (Laudo médico ID 32660256).

Entretanto, o requerido se nega a custear o tratamento de forma integral, sob alegação de que não possui previsão contratual e ainda não constar no rol da ANS.

Por outro lado, a parte autora afirma existência de uma única clínica na região, denominada Mundo da Criança, em Bom Jesus do Itabapoana-RJ, e que já vem arcando de forma parcial com os custos do tratamento indicado.

Em relação, a alegação do réu de que o tratamento requerido não consta no rol da ANS, este não merece prosperar, uma vez que a própria Agência nacional de Saúde Suplementar, em 2021, informou que todos os beneficiários de planos de saúde que são portadores do Transtorno Espectro Autista e possuem Transtornos de Desenvolvimento da Fala ou da Linguagem (CID 10: F80.8), tem direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, com cobertura ilimitada de sessões.

Neste sentido, há na jurisprudência um consolidado entendimento de que o plano pode delimitar as doenças que serão cobertas pelo contrato, mas não a forma de seus tratamentos, assim como deverá o plano de saúde autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões, sendo obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Desse modo, o Egrégio Tribunal deste Estado infere que: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA AMPLA – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – MÉTODO PROMPT - RECURSO IMPROVIDO. […] 4 - Recentemente, a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico. (grifo nosso)5 - Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica. 6 - Nos casos de pacientes diagnosticados com transtornos do espectro autista, bem como dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, os planos de saúde passaram a ser obrigados pela ANS a autorizar e custear qualquer tratamento recomendado pelo médico assistente, e em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. (grifo nosso). (TJES, Classe: Agravo de instrumento, 5002879-27.2022.8.08.0000, Magistrado: Manoel Alves Rabelo, Órgão Julgador: 4ª Câmara Cível, data: 14/12/2022).

Outrossim, a fim de reforçar a tese delineada, cita-se, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. (grifo nosso). 2.

Agravo interno desprovido. (STJ AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.).

Logo, é evidente que compete ao médico assistente indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete o paciente e a quantidade de sessões necessárias para o seu desenvolvimento, não competindo à seguradora ou ao plano de saúde delimitar o tratamento.

Assim, havendo indicação do médico assistente da necessidade de que todas as terapias solicitadas fossem realizadas, e sendo elas englobados pela cobertura de serviços prestados pela Ré, a negativa para a cobertura integral, bem como o não ressarcimento dos valores gastos, não se revela cabível.

Por isso, conforme já mencionado na decisão liminar, a existência de indicação médica no sentido de que é necessário para o tratamento da doença diagnosticada no autor a realização do tratamento com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e terapia comportamental pelo método PROMPT, conclui-se que a negativa de cobertura exarada, sob a justificativa que a não se enquadra no rol da ANS, é abusiva.

Concluo, que merece guarida o pedido da autora para o fim de determinar que a ré autorize e custeie o tratamento do requerente para o Transtornos de Desenvolvimento da Fala ou da Linguagem (CID 10: F80.8), com o acompanhamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicomotricidade, terapia ocupacional e psicopedagogia, com frequência de três vezes por semana, bem como, que proceda a restituição referente ao ressarcimento das despesas com as sessões não cobertas, contudo, de forma simples, uma vez que a hipótese não se enquadra na disposição do parágrafo único, do art. 42, do CDC.

Em relação ao pedido de dano moral, o STJ, ao analisar questões relativas aos planos de saúde, manifestou-se no sentido de existir “entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.” Vislumbro que o caso em análise apresenta peculiaridades fáticas que ultrapassam o mero aborrecimento advindo de descumprimento contratual, partindo para esfera de abalo aos direitos da personalidade do Autor, uma vez que, usuário do plano de saúde administrado pela Ré, teve negada as terapias necessárias para direcionamento de tratamento adequado para o seu diagnóstico, segundo opinião médica devidamente fundamentada.

O ilícito praticado denota falha na prestação do serviço por parte da Ré (CDC, art. 14), uma vez que o Autor viu-se em situação de extrema vulnerabilidade diante da negativa da Ré, pois, mesmo com indicação médica para realização do tratamento, recebeu resposta negativa.

Depreende-se portanto, que a Ré criou, em desfavor do Autor verdadeira e desnecessária situação de risco à saúde com a negativa de realização dos tratamentos, na medida em que a falta das terapias necessárias poderia acarretar um atraso no desenvolvimento do autor.

Por isso, concluo como existente o ato ilícito gerador do dano moral, cuja indenização correspondente passo a arbitrar.

O dano moral tem prova constitutiva difícil ou, em alguns casos, impossível, motivo pelo que é crível considerá-los in re ipsa, dado que o fato, em si, consistente na negativa de tratamento, é suficiente para justificar a indenização pleiteada.

Nessa linha: EMENTA APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA PLANO DE SAÚDE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PARTICULAR MEIOS NECESSÁRIOS CLÁUSULA ABUSIVA INJUSTA NEGATIVA DANOS MORAIS CARACTERIZAÇÃO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- Acerca dos danos morais, denota-se que, embora o mero inadimplemento contratual não caracterize a lesão extrapatrimonial, a recusa de tratamento médico é, por si só, capaz de aumentar a angústia e o sofrimento do paciente, lesando direitos inerentes à sua personalidade. 2- Tendo em vista os requisitos estabelecidos pela doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto, deve o valor ser fixado em R$ 5.000,00, o qual se insere dentro dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com o escopo de compensar a vítima e punir o ofensor.

Precedentes do TJES. 3- Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190183020, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 01/08/2022, Data da Publicação no Diário: 16/08/2022).

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - OBRIGATORIEDADE – DANO MATERIAL E MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2.

O c.

STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3.

A Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4.

A recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Valor indenizatório proporcional e razoável. 5.

Comprovados os gastos que deveriam ter sido suportados pela apelante mas quitados pelo apelado com recursos próprios, mantém-se a sentença quanto aos danos materiais relacionados às despesas iniciais do tratamento médico prescrito. 6.

Recurso conhecido e não provido.

Honorários advocatícios majorados. (grifo nosso). (TJES, Classe: Apelação Cível, 0007383-25.2019.8.08.0047, magistrado: Sergio Ricardo de Souza, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data: 29/03/2024.) Levando em consideração as questões fáticas, a extensão do prejuízo e a quantificação da conduta ilícita, entendo que, com base nas consequências da indevida negativa de cobertura, no caso concreto, a importância a título de indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III – DISPOSITIVO.

Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando que a requerida autorize e custeie o tratamento do requerente para o Transtornos de Desenvolvimento da Fala ou da Linguagem (CID 10: F80.8) em local próximo à residência do autor, com o acompanhamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia pelo método PROMPT, psicomotricidade, terapia ocupacional e psicopedagogia, com frequência de três vezes por semana, conforme observa-se do laudo médico subscrito em ID nº 32660256, ao mesmo tempo em que condeno a requerida à restituição simples dos valores gastos com as terapias até então não cobertas pela requerida, acrescido de juros e correção monetária contados dede o desembolso (SELIC), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de correção monetária e juros de mora a partir desta data.

Resolvo o mérito do processo, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Na forma do art. 85, p. 2º, do Código de Processo Civil, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o proveito econômico do autor.

Superado, sem manifestação, o prazo para interposição de recursos contra esta sentença, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se.

Sentença registrada no sistema PJe.

SÃO JOSÉ DO CALÇADO-ES, data da assinatura eletrônica.

Juiz(a) de Direito