TJES - 5010772-56.2024.8.08.0014

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Colatina - 2º Juizado Especial Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 E-mail: [email protected] PROCESSO Nº 5010772-56.2024.8.08.0014 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FIORAVANTE MARIM NETO REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado do(a) AUTOR: GUILHERME VIEIRA DE ARAUJO - ES22829 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Colatina - 2º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) partes, por meio do(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para ciência do recurso inominado interposto nos autos; bem como para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 10 (dez) dias.

Colatina - ES, data conforme registro no sistema Analista Judiciário Especial / Chefe de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Colatina - 2º Juizado Especial Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 PROCESSO Nº 5010772-56.2024.8.08.0014 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FIORAVANTE MARIM NETO REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

PROJETO DE SENTENÇA (art. 40 da Lei nº 9.099/95) Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso de despesas médicas, ajuizada por FIORAVANTE MARIM NETO em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., na qual pleiteia o reembolso integral do valor pago (R$ 26.000,00).

Narra o autor que possui 75 anos de idade e é beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida.

Informa que foi diagnosticado com baixa acuidade visual severa em ambos os olhos, exigindo tratamento oftalmológico especializado com urgência.

Alega que a médica que o acompanha há anos, ciente de seu histórico de diabetes e hipertensão, identificou a gravidade do quadro e o encaminhou ao especialista Dr.

Laurentino Biccas Neto, profissional de referência na área, localizado em Vitória/ES, pois em Colatina/ES, onde reside, não havia profissional credenciado apto a realizar o procedimento indicado.

Salienta que, diante da urgência e da burocracia envolvida no processo de autorização do plano, custeou integralmente os procedimentos, que totalizaram R$ 26.000,00.

Sustenta que tentou reaver referido valor posteriormente via reembolso, entretanto, ao tentar protocolar seu pedido na sede da operadora requerida, teve a solicitação recusada verbalmente, sendo inclusive informado que não adiantava protocolar o pedido, pois seria indeferido, o que o levou a ajuizar a ação.

A parte ré apresentou contestação, ID 65310948, impugnando a gratuidade de justiça.

No mérito, afirma que não houve negativa de autorização, mas sim ausência de documentos por parte do autor, especialmente laudos médicos exigidos pela auditoria.

Sustenta que o autor não seguiu o fluxo regular de solicitação de autorização e, por decisão própria, realizou tratamento particular, sem justificativa legal para isso.

Argumenta que não houve urgência comprovada, tampouco negativa formal, sendo indevido o reembolso; Cita a necessidade de análise prévia e cumprimento do rol da ANS e políticas de reembolso.

Pugna pela improcedência total dos pedidos, por ausência de ato ilícito e de obrigação legal.

Quanto à impugnação ao pedido de justiça gratuita, rejeito-a, eis que não há que se falar em custas, taxas ou despesas em sede de primeiro grau nos Juizados Especiais, consoante art. 54, da Lei nº 9.099/95.

Ultrapassada a fase preliminar, adentro ao mérito.

Importa destacar, de início, que a relação existente entre as partes é de cunho consumerista, devendo a matéria ser apreciada com fulcro na Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), motivo pelo qual inverto o ônus da prova em favor da parte autora.

Quanto ao pedido de restituição de quantia paga, verifica-se dos autos que a parte autora comprovou, por meio das notas fiscais de ID 51198443, págs. 2/5, o pagamento de procedimentos oftalmológicos com recursos próprios, e ainda, que tais procedimentos foram prescritos por médico especialista.

Os documentos juntados aos autos comprovam que o autor apresentava quadro urgente de saúde ocular, com risco de agravamento do estado visual, sendo necessária a realização de tratamento especializado, sob pena de perda visual irreversível.

A Requerida, por sua vez, salienta que, em nenhum momento, negou tratamento ao autor.

Ao contrário, salienta que o requerente, por conta própria, decidiu custear o tratamento de forma particular e não enviou os documentos solicitados para a autorização em 29/05/20, ID 65310948, pág. 7, ainda que não tenha ocorrido negativa de autorização do procedimento pela requerida, que a todo momento tentou tal pleito, o que não foi realizado por desídia do requerente que não enviou a documentação solicitada e, repita-se, fundamental para que fosse analisado seu pedido de autorização.

Em que pese tal defesa, não logrou a Requerida comprovar que o tratamento particular custeado pelo autor não era urgente, tampouco que o possuía em sua rede credenciada.

O laudo médico anexo (ID 51198443) corrobora a necessidade de tratamento imediato com especialista, além de que os documentos, ID 51198443, 51198444 e 51198445 demonstram a efetiva realização do procedimento fora da cidade de Colatina – onde o autor reside – reforçando a alegação de ausência de estrutura local equivalente.

Não há dúvida, portanto, da urgência do caso, ante a possibilidade de perda da visão, razão pela qual deve haver o reembolso integral dos valores gastos com prestador não credenciado ao plano de saúde requerido, uma vez que o usuário somente buscou profissional fora da rede credenciada porque o plano não lhe ofertou profissionais capacitados credenciados no seu local de residência, além de ter sido comprovado o caráter de urgência do atendimento.

Diferentemente do alegado pela operadora de plano de saúde, não houve uma “opção” do paciente em utilizar os serviços médicos fora da rede credenciada.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

SÚMULA 83/STJ.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022, do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023). 3.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.076.142/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024). (Destaquei) EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL .

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE.

CASO EXCEPCIONAL.

PACIENTE PORTADOR DE CATARATA CONGÊNITA .

ENCAMINHAMENTO PARA PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE FEITO POR MÉDICA OFTALMOLOGISTA CREDENCIADA DEPOIS DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS PELOS MÉDICOS CREDENCIADOS.

RISCO DE PERDA TOTAL DA VISÃO.

ESCOLHA DO PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO NÃO REALIZADA PELO PACIENTE.

REEMBOLSO INTEGRAL .

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 10.000,00).

MANUTENÇÃO .

VALOR JUSTIFICADO PELA PECULIARIDADE DO FATO LESIVO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08009892320218205104, Relator.: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 26/07/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/07/2024) Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, é assegurado ao beneficiário o direito ao reembolso de despesas em caso de urgência/emergência, especialmente quando inexistente alternativa viável na rede contratada.

A ausência de negativa formal e a tentativa da operadora de transferir ao autor a responsabilidade por não seguir o 'fluxo interno' não afasta a obrigação legal e contratual de assegurar atendimento efetivo e em tempo hábil.

A urgência do caso é suficiente para justificar a conduta do autor.

Não tendo a ré demonstrado tabela contratual mais vantajosa ou cláusula de limitação válida, deve reembolsar ao autor, integralmente, o valor de R$ 26.000,00 (vinte e seis mil reais). iante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, para condenar a ré SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. a reembolsar ao autor FIORAVANTE MARIM NETO o valor de R$ 26.000,00 (vinte e seis mil reais), devendo incidir sobre tal valor atualização monetária com IPCA, a contar da data de cada efetivo desembolso, nos termos do art. 389, §único do CC/02.

A partir da data da citação incidirá apenas a taxa SELIC, com fulcro no art. 406, § 1º, do CC/2002, visto referida taxa remunerar, tanto os juros de mora, quanto a atualização monetária do numerário.

Sem custas e honorários, ex vi do disposto no artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/95.

Submeto o projeto de sentença à análise do Juiz de Direito.

Colatina, data conforme registro no sistema PJe.

SUZANNE MERGÁR LIRIO Juíza Leiga SENTENÇA Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO a r. decisão proferida pelo JUIZ LEIGO para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Advirto que eventual depósito judicial, relativo à obrigação de pagar quantia certa, deverá obrigatoriamente ser efetuado no Banco do Estado do Espírito Santo S/A (Banestes S/A), nos termos do disposto na Lei Estadual nº 4.569/91, bem como Ato Normativo Conjunto TJES nº 036/2018.

A não realização do depósito em conta judicial vinculada ao Banestes S/A ensejará violação ao dever processual de cooperação (CPC, art. 6º) e implicará em ato atentatório à dignidade da justiça (CPC, art. 77, inciso IV, §§ 1º e 2º) com a consequente incidência de multa equivalente a 10% sobre o valor atualizado da causa (ou em até 10 vezes o valor do salário mínimo, se o valor da causa for irrisório, consoante § 5º do referenciado art. 77), que, não honrada no prazo estipulado, será revestida como dívida ativa do Estado, revertendo-se aos fundos do Judiciário do Espírito Santo.

Por último, cabe asseverar que a abertura de conta de depósito judicial perante o Banestes S/A pode ser realizada na Rede de Agências do banco ou através da Internet, conforme links a seguir: https://www.banestes.com.br/contas/conta_judicial.html e https://depositojudicial.banestes.com.br/DepositoJudicial/preAbertura/createPreAberturaPasso1Input.jsf O pagamento da quantia, caso ocorra, deverá ser prontamente comunicado nos autos.

Em tal situação, EXPEÇA-SE alvará para liberação da quantia depositada judicialmente, incluídos os acréscimos legais, em favor da parte beneficiada, nos moldes determinados no Código de Normas.

Fica autorizada a expedição do mencionado alvará em nome do patrono da parte, desde que haja nos autos o correlato instrumento procuratório (mandato judicial), assinado pela parte beneficiada, sem necessidade de reconhecimento de firma, conferindo ao advogado-mandatário poderes especiais (cláusula ad judicia et extra), notadamente a possibilidade de "receber e dar quitação", como menciona a ressalva do art. 105 do CPC.

Por sua vez, em caso de expresso requerimento da parte beneficiária com a correta indicação dos dados bancários, a Secretaria desta Unidade Judiciária poderá utilizar oportunamente o Sistema informatizado conveniado ao Banestes S/A para realização de transferência eletrônica da quantia vinculada à conta judicial, incluídos os acréscimos legais, para a conta bancária da parte beneficiada [ou a informada por seu(s) Patrono(s) com poderes para tanto].

Na última hipótese, a instituição bancária estará autorizada a descontar valores oriundos de tarifas para a transferência mencionada.

Após o trânsito em julgado, caso inexista requerimento, ARQUIVE o feito.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Colatina, data conforme registro no sistema PJe.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA Juiz de Direito