TJES - 5011788-16.2023.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 6ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492567 PROCESSO Nº 5011788-16.2023.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CARLOS JUNIOR CORREA REQUERIDO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA Advogado do(a) REQUERENTE: LEONARDO ZACHE THOMAZINE - ES17881 Advogado do(a) REQUERIDO: JULIO CESAR GOULART LANES - RS46648 5011788-16.2023.8.08.0035 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício) Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória e antecipação dos efeitos da tutela ajuizada por CARLOS JÚNIOR CORREA em face de UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, ambos devidamente qualificadas nos autos.

Da inicial Ao ID n. 24326419, aduz o requerente, em síntese, que fora diagnosticado com lombalgia mecânica progressiva, com indicação para intervenção cirúrgica.

Todavia, há recusa, pela requerida, à autorização integral da terapêutica prescrita e à disponibilização dos materiais e instrumentos necessários à operação.

Quer, à vista disso, quanto ao mérito, seja a requerida condenada: (a) à realização dos procedimentos médicos indicados e ao fornecimento de todos os aparatos descritos pelo profissional assistente, necessários à execução da terapêutica; e (b) ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), à título de indenização por danos morais, diante da recusa imotivada.

Da tutela provisória de urgência Ao ID n. 24665246, concedida a tutela provisória de urgência, a fim de determinar, à requerida, a autorização total da cirurgia solicitada, nos termos pleiteados, sob pena de multa diária.

Da contestação Ao ID n. 27628591, a requerida contestou o feito.

Em suas razões, asseverando não prosperarem os pedidos iniciais.

Para tanto, ressaltando a existência de incoerências na prescrição Da réplica Ao ID n. 33957010, oportunizado o contraditório, o requerente rebateu os argumentos apresentados, bem como reiterou os termos da exordial.

Do agravo de instrumento Ao ID n. 39480461, indeferido, pelo órgão ad quem, o efeito suspensivo pugnado pela requerida, em sede de agravo de instrumento.

Da decisão saneadora Ao ID n. 42498758, devidamente saneado o feito, com a inversão do ônus probatório, na forma do art. 6º, inc.

VIII, do Código de Processo Civil.

DOS FUNDAMENTOS Do julgamento antecipado da lide Após análise dos autos, pondero não haver necessidade da produção de provas, nos termos do art. 355, inc.

I, do Código de Processo Civil, eis que a questão controvertida é, em parte, exclusivamente de direito, e,

por outro lado, insuscetível de dilação probatória útil.

Portanto, julgo antecipadamente o feito.

DO MÉRITO Rememorando os fatos, vislumbro que as controvérsias que padecem de análise pairam, em síntese, sobre a possibilidade, ou não, de condenação da requerida: (a) à realização dos procedimentos médicos indicados e ao fornecimento de todos os aparatos descritos pelo profissional assistente, necessários à execução da terapêutica; e (b) ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), à título de indenização por danos morais, diante da recusa imotivada.

Da realização dos procedimentos médicos indicados e do fornecimento de todos os aparatos descritos pelo profissional assistente Com razão o requerente.

Explico.

Como cediço, caminha a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que descabe às operadoras de plano de saúde a limitação aos tratamentos e aos materiais essenciais à intervenção cirúrgica indicada pelo profissional médico.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.

Súmula n. 83/STJ. 2.

A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno desprovido. (STJ.

AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023).

Igualmente, dispõe a jurisprudência estadual: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE MATERIAIS.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora. 4.

A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ. 5.

Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 6.

Não há periculum in mora inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2.489.290/SP, rel.

Min.

Humberto Martins, Terceira Turma, j. 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022 (TJES.

Data: 27/Nov/2024 .Órgão julgador: 4ª Câmara Cível.

Número: 5006045-96.2024.8.08.0000.

Magistrado: HELOISA CARIELLO.

Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Assunto: Planos de saúde).

De mais a mais, chamo atenção a outros dois pontos que amparam as razões de meu decidir: o primeiro, pois esgotadas as opções medicamentosas cabíveis, porquanto comprovada a falha terapêutica da linha de tratamento outrora tentada, conforme SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO de ID n. 24326448.

EMENTA.

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO MÉDICA.

COBERTURA.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1.

Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

Precedente do STJ. 2.

No caso concreto, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que os procedimentos solicitados assim o foram pelo profissional médico que acompanha o quadro da Agravada, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência da necessidade de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o tratamento clínico-conservador. 3.

A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades. 4.

Agravo de instrumento desprovido (TJES.

Data: 19/Nov/2024. Órgão julgador: 2ª Câmara Cível.

Número: 5010430-24.2023.8.08.0000.

Magistrado: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR.

Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Assunto: Fornecimento).

E, o segundo, vez que compete ao médico responsável pela condução da patologia a indicação da melhor terapêutica a ser adotada, não sendo esta atribuição da administradora do plano de saúde.

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO - NEGATIVA PAUTADA EM PARECER EMITIDO POR AUDITORIA MÉDICA - ANÁLISE NÃO PRESENCIAL - RISCO DE MORTE SÚBITA - TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO - DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO. 1 – Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor.

Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente. 2 - O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete. 3 - Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante. 4- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado. 5- O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos. 6 - Recurso improvido (TJES.

Data: 19/Oct/2022. Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas.

Número: 5002915-40.2021.8.08.0021.

Magistrado: MANOEL ALVES RABELO.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Assunto: Obrigação de Fazer / Não Fazer).

Portanto, à míngua de fundamentos plausíveis para a desídia do plano, reputo devida a cobertura integral dos procedimentos e dos materiais cirúrgicos pretendidos, na forma delineada pelo profissional de confiança, em prol do requerente.

Da indenização por danos morais Prospera parcialmente o pleito autoral.

Demonstro.

A meu ver, a negativa de realização e de guarnecimento dos itens necessários à operação de doença abrangida pela cobertura securitária, de per si, frustra as bases e os fins do contrato de assistência à saúde, porquanto irrazoável.

Portanto, constatada a abusividade e reprovabilidade da conduta, e, em atenção aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, compreendo adequada a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de danos morais.

Assim caminha a orientação jurisprudencial estadual: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. (...) 3.

A recusa abusiva em custear tratamento necessário para a saúde da paciente enseja a reparação por danos morais, sendo o valor de R$ 5.000,00 justo e proporcional ao caso, considerando o transtorno e sofrimento causado à autora. 4.

Honorários advocatícios mantidos no percentual de 20%, conforme fixado na sentença, por se mostrarem adequados ao trabalho desempenhado. 5.

Recurso desprovido.

Sentença mantida (TJES.

Data: 23/Oct/2024. Órgão: 1ª Câmara Cível.

Número: 5010364-06.2022.8.08.0024.

Magistrado: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR.

Classe: APELAÇÃO CÍVEL.

Assunto: Práticas Abusivas).

Consectários legais na forma da Lei n. 14.905, de 2024.

Pontuo, ademais, a incidência dos juros moratórios a partir da citação e da correção monetária a partir do arbitramento do quantum, nos termos do art. 405 e art. 406, ambos do Código Civil, e da Súmula n. 362 do Superior Tribunal de Justiça.

DO DISPOSITIVO Isto posto, na forma do art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais.

Via de consequência, condeno a requerida: (a) à realização dos procedimentos médicos indicados e ao fornecimento de todos os aparatos descritos pelo profissional assistente, necessários à execução da terapêutica; e (b) ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à título de indenização por danos morais.

Declaro extinto o processo.

Mercê da sucumbência – e, principalmente, em atenção às disposições do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil c/c Súmula n. 326 do Superior Tribunal de Justiça – condeno a requerida a suportar custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, tomando por base o art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Em tempo, oficie-se o Eminente Desembargador Relator, para ciência do julgamento do feito.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Vila Velha/ES, 19 de fevereiro de 2025.

Fernando Antônio Lira Rangel Juiz de Direito (Ofício DM n. 0073/2025)