TJES - 5039132-05.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefones: 3134-4731 (Gabinete) / 3134-4711 (Secretaria) PROCESSO Nº 5039132-05.2023.8.08.0024 REQUERENTE: ADOLPHO NIMER NETO REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO S E N T E N Ç A 1.

Relatório Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de tutela antecipada ajuizada por Adolpho Nimer Neto em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, pelos fundamentos expostos na petição inicial de ID 34377429.

Narra a petição inicial, em suma, que: i) o autor é associado ao plano de saúde da ré, denominado VITÓRIAMED EMPRESARIAL; ii) o autor foi diagnosticado com Episódio Depressivo Maior Grave e Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10, F32.2), com iminente risco de autoagressão (suicídio), sendo resistente a tratamentos antidepressivos via oral; iii) após diversas tentativas de tratamento com outros medicamentos sem sucesso, o médico assistente prescreveu o uso do medicamento “Cloridrato de Escetamina” (Spravato), de aplicação intranasal, a ser administrado em ambiente controlado (clínica ou hospital-dia); iv) houve a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); v) a recusa é indevida, pois a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o rol da ANS como exemplificativo, e o caso do autor se enquadra nas exceções que autorizam a cobertura; vi) o medicamento possui registro na ANVISA e sua administração deve ser feita em estabelecimento de saúde, sob supervisão profissional, não se caracterizando como de uso domiciliar.

Pleiteia, em sede de tutela de urgência, que seja determinado à requerida o fornecimento do tratamento médico com o medicamento Spravato 28mg.

Pugna, ao final, pela procedência do pedido, confirmando-se a tutela de urgência, e pela condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Requer, ainda, a concessão da assistência judiciária gratuita.

A inicial veio acompanhada de documentos, incluindo relatório médico detalhado (ID 34378193), negativa da operadora (ID 34378181) e julgados paradigmáticos (IDs 34377445, 34377448, 34377451, 34378153, 34378154, 34378156).

A tutela de urgência foi concedida para determinar o fornecimento do medicamento, bem como foi deferido o pedido de concessão dos benefícios da gratuidade de justiça (ID 34543526).

Em contestação (ID 37628418), a requerida sustentou, em síntese, a legalidade da negativa, argumentando que o tratamento não consta no rol taxativo da ANS e que o contrato exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar ou ambulatorial não listados.

Houve réplica (ID 40361525).

As partes foram instadas a especificar as provas que pretendiam produzir (ID 52941139), ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 54280620 e 63752897). É o relatório.

Decido. 2.

Fundamentação Os elementos probatórios colacionados aos autos já se mostram suficientes ao devido julgamento de mérito da demanda, razão pela qual, passo ao julgamento antecipado do feito, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC.

Inicialmente, pontuo que ao caso se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), Lei Federal n.º 8.078/1990, a teor da uníssona jurisprudência pátria: APELAÇÃO.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO HOSPILARES.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAUDE.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE IMEDIATO.

ABUSIVIDADE.

CDC.

APLICAÇÃO.

URGENCIA/EMERGENCIA CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS.

OCORRENCIA.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Constatada situação de urgência/emergência do estado de saúde do paciente, é obrigatória a realização do atendimento de transporte previsto em contrato.

A quebra da confiança e a recusa desarrazoada à prestação do serviço atinente à saúde, são situações que ferem a dignidade da pessoa, e levam a ocorrência de danos morais. (Vv) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS COM LOCOMOÇÃO.

PARTICULAR.

NEGATIVA.

AUSÊNCIA.

NÃO REEMBOLSO.

SENTENÇA REFORMADA.

Não tem cabimento o pedido de reembolso quando a parte realiza o transporte do paciente, em caráter particular, e não demonstra a negativa do plano de saúde em realizar o procedimento contratado, nem a impossibilidade de submeter ao procedimento de requerimento do benefício.

Sentença reformada. (TJMG; APCV 0021633-18.2016.8.13.0051; Bambuí; Décima Quinta Câmara Cível; Rel.

Des.

Tiago Pinto; Julg. 01/04/2019; DJEMG 10/04/2019) [grifei] DIREITO CIVIL.

PLANOS DE SAÚDE.

COBERTURA.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL/ESTATUTÁRIA AO NÚMERO DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA.

IRRETROATIVIDADE DA LEI Nº 9.656/98.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

NATUREZA JURÍDICA DA ENTIDADE.

DESINFLUÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO.

I - "A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel.

Ministro ALDIR PASSARINHO JÚNIOR, DJe 10/03/2008). (...) (REsp. 1115588 / SP RECURSO ESPECIAL 2009/0004266-7, Ministro SIDNEI BENETI (1137),T3 - TERCEIRA TURMA) [grifei].

Portanto, certo é que o requerente é consumidor (CDC, art. 2º) e a requerida fornecedora (CDC, art. 3°).

Assim, a responsabilidade civil da requerida é de natureza objetiva, nos exatos moldes do art. 14 do CDC.

Cada um dos pressupostos da responsabilidade civil objetiva será examinado à luz dos argumentos tecidos na peça inicial, dos argumentos arregimentados nas peças de defesa e das provas apresentadas ao longo do caderno processual.

De plano, registro que assiste razão ao requerente quanto aos pleitos iniciais apresentados. É incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde disposto pela ré, não tendo a parte requerida impugnado a existência do contrato entre as partes.

Ademais, verifica-se que o requerente é portador de uma doença psiquiátrica grave (CID-10 F32.2), refratária a tratamentos convencionais, necessitando do medicamento prescrito, conforme laudo médico de ID 34378193.

Nesse passo, cinge-se a controvérsia da presente demanda no fato de ter ou não a requerida, a obrigação de fornecer o medicamento pleiteado, ainda que fora do rol de procedimentos previstos pela ANS.

Quanto a isto, destaco que recentemente, o c.

STJ, por maioria de votos, em sede julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, entendeu pela regra da natureza taxativa do rol de tratamentos da ANS, ressaltando a existência de algumas exceções à prefalada taxatividade, conferindo dinamicidade ao citado rol.

Por outro lado, através do fenômeno da reação legislativa, foi editada a Lei nº 14.454/2022 (alterando a lei nº 9.656/98), como rápida resposta ao ativismo judicial, na qual extirpou-se a interpretação anterior de taxatividade, como regra, e adotou-se a lista da ANS como uma espécie de referência básica, sem excluir a possibilidade de custeio de procedimentos que ali não constem, desde que observado alguns requisitos.

A propósito, transcrevo a alteração legislativa: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Assim, diante da mudança legislativa sobre o tema e da clara ausência de taxatividade acerca dos procedimentos obrigatórios constantes do rol da ANS (notadamente da resolução nº 465/2021), tenho por manter o posicionamento até então explanado na decisão que deferiu o pedido liminar (ID 34543526).

Nesse sentido, a prescrição do medicamento específico por médico especialista (ID 34378193) demonstra a necessidade desse para a melhora do requerente, sendo certo que a negativa de cobertura a procedimentos médicos não pode sofrer limitações se indicados para o tratamento específico do paciente, ainda que tais medicamentos não se encontrem na lista de cobertura contratual obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No que tange ao argumento da ré, reiterado na petição de ID 63752897, de que a sua conduta está em conformidade com a regulamentação, este não se sustenta.

A superveniência da Lei nº 14.454/2022 alterou o paradigma legal, tornando a recusa baseada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS uma prática abusiva, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, como ocorre no presente caso.

O autor demonstrou tanto a eficácia do tratamento, com base em evidências científicas e aprovação por agências reguladoras (ANVISA e FDA - IDs 34378183 e 34378157), quanto a ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS para seu quadro resistente (ID 34378193).

Quanto a possibilidade de fornecimento do medicamento pleiteado na exordial, segue recente posicionamento do e.

TJES: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SPRAVATO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – LAUDO MÉDICO FUNDAMENTADO – REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Esta c.

Primeira Câmara já manifestou entendimento no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [ ...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8 .08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des.

Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 2 .

Como já decidido pelo STJ, taxatividade do rol da ANS pode ser mitigada diante de peculiaridades do caso concreto, sendo devida a cobertura do tratamento médico prescrito por profissional competente quando indispensável para a preservação da saúde do consumidor.

Precedente. 3.

No presente caso, verifico que há laudo médico satisfatoriamente fundamentado, atestando que o uso do medicamento Spravato é imprescindível para o tratamento do quadro clínico grave da autora, diagnosticada com depressão, sendo resistente a alternativas terapêuticas tradicionais, com risco elevado de ideação suicida . 4.

A jurisprudência deste e.

TJES, quanto ao fornecimento do medicamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizá-lo em favor do consumidor. 5 .

Por não se tratar de causa complexa, cujo julgamento ocorreu antecipadamente, comporta redução o valor fixado a título de honorários advocatícios. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50270844820228080024, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, Publicado em 20/02/2025) [grifei] Em resumo: mesmo que o medicamento não se encontre entre as coberturas contratuais obrigatórias, qualquer cláusula contratual cuja interpretação retire a própria finalidade da avença é considerada como abusiva, nos termos do disposto no artigo 51, inciso IV e §1º, inciso II do CDC.

Assim, entendo como demonstrado o ato ilícito praticado pela requerida, ao negar indevidamente o fornecimento de medicamento a beneficiário do plano de saúde.

Especificamente sobre o pedido de obrigação de fazer (custeio do medicamento Spravato), certamente que este, ante o reconhecimento de que a negativa da requerida foi injustificada/indevida, também deve ser acolhido. 3.

Dispositivo Posto isto, ACOLHO os pedidos do requerente, razão por que CONDENO a requerida a fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) em favor da parte autora, tendo em vista a sua necessidade e os motivos expostos na fundamentação, confirmando a tutela de urgência deferida no ID 34543526.

O fornecimento do medicamento deverá ocorrer até o término da relação contratual de prestações de serviços médicos e hospitalares entre as partes e nos limites da prescrição médica.

RESOLVO O MÉRITO da demanda, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC.

Condeno a parte requerida ao pagamento de custas processuais finais/remanescentes e honorários advocatícios sucumbenciais.

Arbitro os honorários advocatícios no montante correspondente a 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, a teor do artigo 85, parágrafo 2º, do CPC.

PUBLIQUE-SE.

INTIMEM-SE as partes.

Sentença já registrada no sistema Pje.

Com o trânsito em julgado, deve a Secretaria do Juízo observar o artigo 7º do Ato Normativo Conjunto TJES de nº 011/2025 para o arquivamento do feito.

Vitória/ES, data e horário constantes da assinatura eletrônica.

Juiz de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefones: 3134-4731 (Gabinete) / 3134-4712 (Secretaria) PROCESSO Nº 5039132-05.2023.8.08.0024 D E C I S Ã O Do mérito Fixo como pontos controvertidos: i) se a negativa do plano de saúde de fornecimento do medicamento é lícita/válida.

Fica a cargo da parte requerida o ônus da prova com relação ao ponto controvertido do item i, nos termos do artigo 14 do CDC.

Intime-se as partes para ciência, podendo especificar eventuais provas a produzir, justificando a sua relevância e pertinência no prazo de dez dias, bem como esclarecer eventual interesse em conciliar.

Vitória/ES, data e horário constantes na assinatura eletrônica.

LUCAS MODENESI VICENTE Juiz de Direito