TJES - 5008340-72.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª Câmara Cível Rua Desembargador Homero Mafra, 60, Enseada do Suá, Vitória - ES - CEP: 29050-906 PROCESSO Nº 5008340-72.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANDRE LUIZ GIL DA SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL, interposto por ANDRÉ LUIZ GIL DA SILVA contra a r.

Decisão proferida pelo MM.

Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha/ES, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, registrada sob o nº 5013047-75.2025.8.08.0035, por ele ajuizada em face do Agravado, que indeferiu o pedido liminar de autorização para fornecimento de materiais cirúrgicos específicos indicados por seu médico assistente.

Em seu recurso, o recorrente alega que sofre de enfermidade grave relacionada à coluna lombar, diagnosticada como Dor Lombar Baixa/Dor Radicular provocada por Hérnias Lombares em L3-L4, L4-L5 e L5-S1, além de Dor Facetária Lombar (CID10: M54.5), Dor Crônica Intratável (CID10: R52.1) e Dor em Articulação Sacroilíaca (CID10: M46.1).

Afirma que, diante do agravamento do quadro clínico, o médico responsável – Dr.

Leonardo Rodrigues – recomendou a realização de procedimento cirúrgico específico, com uso de determinados materiais cuja eficácia e compatibilidade foram tecnicamente justificadas.

Diz que o plano de saúde, no entanto, recusou-se a autorizar o procedimento com os materiais indicados, comprometendo a sua saúde.

Sustenta, ainda, que o indeferimento da tutela pleiteada contrariou provas documentais e jurisprudência que garante o direito do paciente à continuidade e adequação do tratamento conforme prescrição médica.

Defende que há risco iminente de agravamento do seu estado clínico, o que justifica a urgência da medida.

Com isso, requer que seja deferido o efeito suspensivo ativo para autorizar, de imediato, a realização do procedimento cirúrgico com os materiais prescritos por seu médico. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme é cediço, a concessão de medida liminar em sede recursal (art. 1.019, I, do CPC) depende da comprovação simultânea dos requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do citado código, quais sejam, o fumus boni iuris (relevância da fundamentação) e o periculum in mora (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação).

Ao analisar o presente feito, constato que ao indeferir a tutela liminar, o Juízo a quo fundamentou no sentido de que: [...] observo que os documentos de negativa juntado aos autos id 67003972, se referem à negativa do uso de materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente. [...] a jurisprudência majoritária entende que, embora o plano de saúde não possa interferir na escolha do tratamento médico, não há obrigação de fornecer materiais cirúrgicos de marca específica sem comprovação de ineficácia dos produtos disponibilizados pelo plano ou ausência de outros fabricantes aptos.

A Resolução nº 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina veda ao médico requisitante exigir marca comercial exclusiva, salvo em casos devidamente justificados, o que não foi demonstrado nos autos. [...] Sendo assim, em análise do conjunto probatório preliminar carreado aos autos, verifico que estes não são capazes de demonstrar a probabilidade do direito autoral quanto à obrigação da parte requerida em fornecer materiais cirúrgicos de marca específica sem comprovação de ineficácia dos produtos disponibilizados pelo plano ou ausência de outros fabricantes aptos, impossibilitando, assim, que este juízo, sumariamente, determine o cumprimento da pretensão liminar autoral. [...] Ante o exposto e com fulcro no artigo 300 do CPC, INDEFIRO, por ora, o pedido de antecipação da tutela, sem prejuízo de reanálise do requerimento em momento posterior. [...] Inicialmente, observa-se que o autor, ora agravante, ajuizou ação de obrigação de fazer diante da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por parte do plano de saúde.

Relata que, desde o ano de 2024, vem enfrentando dores lombares persistentes, motivo pelo qual buscou atendimento com o especialista Dr.Leonardo Rodrigues.

Após exames detalhados, foi diagnosticado com diversas patologias na região lombar, inclusive hérnias e dor crônica de alta intensidade, condições que afetam severamente sua mobilidade e qualidade de vida.

Pois bem.

De acordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, no caso de divergência técnico-assistencial, é instaurado procedimento de Junta Médica composta por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora de saúde e um terceiro médico (desempatador), que emitirá o parecer decisivo sobre a solicitação, o qual será acatado para fins de cobertura.

Na hipótese em apreço, observo que o médico desempatador apresentou justificativa fundamentada para a negativa de cobertura dos diversos procedimentos solicitados para o tratamento de patologia da coluna lombar solicitado pelo médico que assiste a parte agravante.

Na ocasião apresentou a seguinte conclusão: “Documentos descrevem que paciente masculino, apresentando dor lombar crônica há cinco anos, com piora nos últimos seis meses, atualmente com irradiação para os membros inferiores, de forte intensidade (EAV 8/10), sem padrão radicular típico, com piora à extensão e rotação do tronco, sem melhora com tratamento conservador medicamentoso e não-farmacológico.

Exame físico descreve dor à palpação da coluna lombossacra na projeção das facetas articulares, com piora às manobras de estresse facetário, teste de Lasègue presente à direita e ausência de déficit de força ou de alteração dos reflexos miotendíneos profundos.

Exame de Ressonância Magnética da Coluna Lombar (27/01/2025) demonstra: corpos vertebrais com altura e alinhamento posterior preservados com osteófitos marginais incipientes; pequeno abaulamento discal difuso L3-L4 que toca a face anterior do saco dural,.

Obliterada as bases foraminais e toca as raízes emergentes; abaulamento discal difuso L4-L5 que retífica o saco dural, insinua-se para bases foraminais, associado com fissura do ânulo fibroso e protrusão foraminal direita que reduz a amplitude foraminal e toca a raiz emergente; abaulamento discal difuso L5-S1 que toca a face anterior do saco dural, ocupa as bases foraminais e mantém proximidade com as raízes emergentes sobretudo à esquerda; canal raquidiano com amplitude preservada.

Foram solicitados pelo médico assistente procedimentos eletivos para discectomia percutânea, tratamento cirúrgico da hérnia de disco, do canal estreito e descompressão da cauda equina para três níveis lombares, seguido de denervação percutânea, punção articular, bloqueio facetário, bloqueio de nervos periféricos microneurólise intraneural e bloqueio peridural com corticoide.

O material 02 Kits Eletro Cauterização Trigger (Anvisa *11.***.*60-97) foi indeferido primariamente pela operadora, não sendo objeto de análise por esta junta médica.

Conforme o artigo 7º, inciso I, da RN n.º 424/2017, que dispôs sobre a realização de junta médica ou odontológica para dirimir divergência técnico assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde, estipula que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Já o inciso II do mesmo dispositivo institui que o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos TRÊS MARCAS de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

NÃO existe a necessidade do uso dos materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente.

A Operadora fica autorizada a fornecer os materiais definidos por esta junta, independente de marca/fabricante/fornecedor, desde que registrados na ANVISA e observadas as características (tipo, matéria-prima e dimensões) indicadas pelo desempatador, uma vez que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo (art. 4°, da RESOLUÇÃO CFM N° 2.318/2022). (...)”.

Nesses termos, convém destacar que recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 firmou entendimento no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista.

Definiu, ainda, o C.

STJ as seguintes teses: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Fixadas tais premissas, verifica-se ao menos nesse momento em que se encontra a marcha processual na origem que o Parecer do médico desempatador, realizado conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, apresenta justificativa fundamentada para a ausência de cobertura para os procedimentos e materiais solicitados, de modo que concluo, prima facie, que inexiste abusividade na conduta da Operadora de Saúde ao negar cobertura para o procedimento na forma em que pleiteado.

Além disso, da análise dos documentos acostados aos autos, constata-se que não há demonstração inequívoca de urgência médica que justifique o provimento liminar.

O procedimento indicado, apesar de necessário, é classificado como eletivo, e não foram apresentados elementos técnicos capazes de evidenciar risco iminente ou irreparável à saúde do agravante caso a cirurgia não seja realizada de imediato.

Desse modo, não se evidencia, nesta fase de cognição sumária, o periculum in mora exigido para o deferimento da tutela recursal.

Por todo o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal.

Dê-se ciência ao juízo prolator da decisão hostilizada.

Intime-se ANDRÉ LUIZ GIL DA SILVA acerca da presente decisão.

Intime-se AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. para, querendo, apresentar contrarrazões, a teor do disposto no artigo 1.019, II, do CPC.

Por fim, venham-me os autos conclusos.

Vitória, na data registrada no sistema.

Aldary Nunes Junior Desembargador Substituto