TJES - 5000780-61.2025.8.08.0006

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Aracruz - 2º Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Rua Osório da Silva Rocha, 22, Fórum Desembargador João Gonçalves de Medeiros, Centro, ARACRUZ - ES - CEP: 29190-256 Telefone:(27) 32561328 PROCESSO Nº 5000780-61.2025.8.08.0006 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: KASSIA PEREIRA GOMES Advogado do(a) REQUERENTE: KASSIA PEREIRA GOMES - ES25674 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS ajuizada por KASSIA GOMES TRIVILIM em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando o fornecimento dos exames de Antifosfatidilserina (IgG/IgM/IgA) e Anti-Beta2 Glicoproteína (IgG e IgM), conforme termos da inicial.

Alega a autora que está sob investigação de infertilidade primária com acompanhamento do médico especialista, Dr.

Jules White.

Para um diagnóstico preciso, foram solicitados os exames Antifosfatidilserina (IgG/IgM/IgA) e Anti-Beta2 Glicoproteína (IgG e IgM) em 4 de fevereiro de 2025.

Informa que, no dia seguinte, 5 de fevereiro de 2025, a Requerente verificou no aplicativo da Unimed que o exame Antifosfatidilserina havia sido negado, sob a justificativa de não constar no rol da ANS.

O exame Anti-Beta2 Glicoproteína sequer aparecia no sistema da operadora, impedindo seu registro e, consequentemente, uma negativa formal, pois o sistema não reconhecia o código do exame.

A negativa desses exames, considerados indispensáveis e prescritos por especialista, impede a continuidade da investigação clínica, comprometendo o diagnóstico e eventual tratamento da infertilidade.

A Requerente argumenta que a conduta da Unimed é abusiva, viola o direito fundamental à saúde e configura descumprimento contratual, resultando em frustração, angústia e a necessidade de buscar amparo judicial para garantir a realização dos exames e reparação por danos morais.

Assim, ajuizou a presente demanda objetivando a condenação da requerida a autorizar o fornecimento dos exames de Antifosfatidilserina (IgG/IgM/IgA) e Anti-Beta2 Glicoproteína (IgG e IgM), para prosseguimento do tratamento.

Decisão não concedendo a Antecipação de Tutela em ID de n° 63329383.

Devidamente intimada, a requerida apresentou sua Contestação em ID de nº 67168878.

Audiência de Conciliação em ID de nº 67196129, não obtendo acordo.

Réplica em ID de nº 69605883. É o breve relatório que se faz presente.

DECIDO.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, porquanto os documentos juntados aos autos são suficientes para a formação do convencimento deste Juízo.

A priori, insta afirmar que a relação jurídica travada entre as partes ostenta nítida natureza consumerista.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. […] § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Outrossim, do exame do caso concreto, tenho que, em virtude da existência de relação de consumo, impõe-se a inversão do ônus da prova.

Neste sentido, como se opera a inversão do ônus da prova, deve o requerido diligenciar no sentido de esgotar todos os meios de provas, a fim de comprovar que não causou nenhum dano à autora.

Explico.

Em observância a contestação da ré, verifico que a mesma indeferiu o pedido da parte autora sob o argumento de que os exames pleiteados não estão no rol da ANS.

Insto dizer que, nesta seara, são nulas de pleno direito as cláusulas constantes de planos ou seguros de saúde que, contrariando prescrição médica, imponham restrições ou limites a procedimentos médicos, tais como consultas, exames, cirurgias, internações hospitalares, inclusive UTIs e similares, por ofensa ao artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Tendo os exames sido prescritos por médico responsável pelo acompanhamento clínico da parte autora e não tendo a ré demonstrado sua desnecessidade ou qualquer outra restrição expressa para a realização de exames, ilícita a recusa de cobertura.

Nesse sentido, os exames realizados visam fornecer aos médicos subsídios para o correto tratamento da parte autora.

Logo, a recusa da ré importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Assim, o segurado, ao celebrar o contrato de seguro saúde, pretende garantir-se contra eventos futuros, contra eventuais doenças e riscos que afetem sua saúde e vida.

O segurador, por sua vez, compromete-se, caso tais eventos futuros e incertos ocorram, a prover a assistência médica e hospitalar necessária.

Tal o risco inerente ao negócio jurídico.

Em que pese o alegado pela parte ré, está sedimentado no âmbito da jurisprudência do E.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo o entendimento de que o rol estabelecido na Resolução Normativa nº 465/01 da ANS tem caráter meramente exemplificativo, de modo que, havendo previsão de cobertura para a moléstia, no contrato firmado entre as partes, e indicação médica para o procedimento subscrita por profissional de confiança do paciente, deve o plano de saúde cobrir as despesas correspondentes, sob pena de abusividade.

A esse respeito, o Enunciado nº 102 da súmula de jurisprudência dominante da corte do TJSP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

E corroborando essa orientação: “Plano de saúde Exame Fator V de Leiden por PRC Pesquisa Justificativa de parto prematuro Negativa de custeio por não seguir as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS Súmula n° 102 do TJSP Dano moral inexistente Mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual - Sentença de parcial procedência mantida Recursos não providos” (TJSP, RI 1009454-41.2020.8.26.0016, Quarta Turma Cível, São Paulo, rel.

Laura de Mattos Almeida, j. 27/09/2021).

Ademais, a controvérsia sobre a natureza do rol foi superada pela promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98.

A nova legislação estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos não inclusos no rol, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que haja recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Tal modificação legislativa pacificou o entendimento de que o rol é exemplificativo, não podendo servir como fundamento isolado para a negativa de cobertura, tornando a conduta da ré, portanto, ilícita.

Destarte, a conduta da ré, negando cobertura aos exames no momento que deles necessita a autora, desvirtua todo o escopo do contrato, sendo, portanto, abusiva.

Em assim sendo, de rigor a condenação da parte ré ao fornecimento dos exames descritos na inicial Por fim, sobre os danos morais vindicados pela parte autora, é imperioso assinalar que o descumprimento contratual, embora nem sempre os ocasione, pode gerar consequências lesivas no plano dos direitos personalíssimos do prejudicado, especialmente quando extrapola o mero aborrecimento e atinge a dignidade da pessoa.

Conforme o alerta de CAVALIERI FILHO, "[...] mero inadimplemento contratual, mora ou prejuízo econômico não configuram, por si sós, dano moral, porque não agridem a dignidade humana.

Os aborrecimentos deles decorrentes ficam subsumidos pelo dano material, salvo se os efeitos do inadimplemento contratual, por sua natureza ou gravidade, exorbitaram o aborrecimento normalmente decorrente de uma perda patrimonial e também repercutirem na esfera da dignidade da vítima, quando, então, configuram o dano moral".

Nesse caso específico, a recalcitrância da demandada no cumprimento da obrigação pactuada, ainda que se assentasse em interpretação equivocada das cláusulas contratuais e das regras da ANS, causou à parte autora mais do que um mero dissabor ou desgosto.

A negativa de cobertura, conforme demonstrado nos autos, extrapolou o ordinário e resultou em um agravamento significativo do estado de angústia e aflição da parte autora, impactando diretamente sua esfera íntima e os direitos inerentes à sua personalidade.

Houve, portanto, um transtorno anormal e excepcional, que vai além do que se espera da convivência em sociedade.

A negativa de cobertura, conforme demonstrado nos autos, extrapolou o ordinário e resultou em um agravamento significativo do estado de angústia e aflição da parte autora, impactando diretamente sua esfera íntima e os direitos inerentes à sua personalidade.

Houve, portanto, um transtorno anormal e excepcional, que vai além do que se espera da convivência em sociedade.

Sobre o assunto, é válido citar o julgado abaixo, senão vejamos: EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL.

RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

SUSPEITA DE AVC.

INÉRCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULAS 339 E 340 DO TJRJ.

A SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA QUANTO À SAÚDE DA REQUERENTE RESTOU INEQUIVOCAMENTE COMPROVADA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE ATESTA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME XXXXXX .

RESSALTE-SE QUE O ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL ASSENTE NO E.

SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA É NO SENTIDO DE QUE, HAVENDO PREVISÃO QUANTO AO TRATAMENTO DE DETERMINADA ENFERMIDADE, NÃO PODEM AS CLÁUSULAS DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR A COBERTURA DOS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS ELEITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE SE AFIGUREM NECESSÁRIOS À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 340 DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

PRECEDENTES DO STJ.

AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE RISCO NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SÃO VÁLIDAS, DESDE QUE NÃO CONTRARIEM A FINALIDADE DO CONTRATO, EXPRESSA PELO INEXORÁVEL DEVER DE ASSEGURAR O DIREITO À VIDA, À SAÚDE, À DIGNIDADE E À INTEGRIDADE FÍSICA DO SEGURADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

A ANGÚSTIA E O SOFRIMENTO DA PARTE AUTORA SÃO INDUVIDOSOS, ANTE A PREOCUPAÇÃO E DESGASTE EMOCIONAL PRODUZIDOS PELA RECUSA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO, INCLUSIVE COM POSSIBILIDADE DE EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA, COLOCANDO EM RISCO SUA INTEGRIDADE FÍSICA E MENTAL.

NÃO SE TRATA DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL RELATIVO A DIREITOS PATRIMONIAIS DISPONÍVEIS, UMA VEZ QUE, VERSANDO A CONTRATAÇÃO RELATIVAMENTE À SAÚDE, INCORPORA DIREITOS FUNDAMENTAIS REGULADO CONSTITUCIONALMENTE, MERECENDO TRATAMENTO DIFERENCIADO EM FACE DAS CONSEQUÊNCIAS NEFASTAS DECORRENTES DA INADIMPLÊNCIA DA PRESTADORA.

SÚMULA 339 DO TRJ.

VALOR INDENIZATÓRIO ORA ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A REQUERIDA AO PAGAMENTO À AUTORA DIANA CUMAN JORGE NO VALOR DE R$12.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, E À AUTORA MARIA APARECIDA CUMAN JORGE, NO VALOR DE R$8.000,00, TAMBÉM A TÍTULO DE DANOS MORAIS.

RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA, PLEITEANDO A REFORMA DA SENTENÇA, PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, MINORAR O DANO MORAL.

RECURSO CONHECIDO IMPROVIDO. (TJ/ES, Recurso Inominado 5015131-20.2023.8.08.0035.

Relator Dr.

SALOMÃO AKHNATON ZOROASTRO SPENCER ELESBON, 2ª Turma Recursal, Julgado em 08.08.2024).

Diante da gravidade da situação e dos impactos na dignidade e na tranquilidade da parte autora, entende-se configurado o dano moral.

Dessa forma, é cabível a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00 (três mil reais), a fim de compensar o sofrimento vivenciado pela parte autora e servir como medida pedagógica à ré.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para: A) CONDENAR a requerida na obrigação de fazer, consistente na autorização e fornecimento dos exames de Antifosfatidilserina (IgG/IgM/IgA) e Anti-Beta2 Glicoproteína (IgG e IgM), nos moldes indicados pelo médico solicitante do procedimento.

B) CONDENAR a requerida ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA, nos moldes do art. 389, parágrafo único, do CC, a partir do arbitramento (S. 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela Taxa Selic, nos termos do art. 406, §1º do CC, a partir da citação, na forma do art. 405 do CC, devendo, a partir da citação, incidir apenas a taxa Selic, visto que já engloba juros e correção monetária.

JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do art. 487, I do CPC.

Sem custas e honorários, em conformidade com o art. 55, da Lei 9.099/95.

Publicada e registrada com a inserção no Pje.

Intimem-se.

Em seguida, nada sendo requerido, ARQUIVEM-SE os autos, com as cautelas de estilo.

Diligencie-se.

Cumpra-se Aracruz (ES), 9 de julho de 2025.

FABIO LUIZ MASSARIOL Juiz de Direito JS

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Aracruz - 2º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública Rua Osório da Silva Rocha, 22, Fórum Desembargador João Gonçalves de Medeiros, Centro, ARACRUZ - ES - CEP: 29190-256 Telefone:(27) 32561328 PROCESSO Nº 5000780-61.2025.8.08.0006 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: KASSIA PEREIRA GOMES REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: KASSIA PEREIRA GOMES - ES25674 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 DESPACHO Intime-se a requerente para, se manifestar quanto à Contestação ID n° 67168878, bem como sobre a produção de novas provas, no prazo de 05 (cinco) dias.

Havendo manifestação, intime-se a parte contrária para, caso queira, se manifestar em igual prazo.

Decorridos os prazos, venham-me os autos conclusos para análise.

Intimem-se.

Diligencie-se.

ARACRUZ-ES, 16 de maio de 2025.

FÁBIO LUIZ MASSARIOL Juiz de Direito L

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Aracruz - 2º Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública Rua Osório da Silva Rocha, 22, Fórum Desembargador João Gonçalves de Medeiros, Centro, ARACRUZ - ES - CEP: 29190-256 Telefone:(27) 32561328 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROCESSO Nº 5000780-61.2025.8.08.0006 REQUERENTE: KASSIA PEREIRA GOMES Advogado do(a) REQUERENTE: KASSIA PEREIRA GOMES - ES25674 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE DECISÃO E AUDIÊNCIA Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Aracruz - 2º Juizado Especial Cível, Criminal e Fazenda Pública, fica(m) o(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para ciência da respectiva decisão de N° 63329383 bem como designação de audiência: Tipo: Conciliação Sala: CONCILIAÇÃO - plataforma zoom Data: 15/04/2025 Hora: 16:00 .

Entrar Zoom Reunião https://tjes-jus-br.zoom.us/j/*27.***.*42-84?pwd=OJpwLcZkrbZuS1VazbWO3AvsBeSUl9.1 ID da reunião: 827 2724 2684 Senha: 95673858 Aracruz (ES), 18 de fevereiro de 2025 Diretor de Secretaria