TJES - 5018443-03.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5018443-03.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ANISETTI RONCONI DOS SANTOS REQUERIDO: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO Advogado do(a) REQUERENTE: JEFERSON RONCONI DOS SANTOS - ES22175 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível, encaminho a intimação à parte contrária para contra arrazoar os embargos de declaração opostos, caso queira, no prazo previsto em lei.

VITÓRIA-ES, 23 de julho de 2025.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5018443-03.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ANISETTI RONCONI DOS SANTOS REQUERIDO: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO Advogado do(a) REQUERENTE: JEFERSON RONCONI DOS SANTOS - ES22175 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA Vistos etc...

Cuidam estes autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, requerida por ANISETTI RONCONI DOS SANTOS em face de UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO.

A requerente, beneficiária do plano de saúde da requerida desde 05 de maio de 2016 , alega que, após ser diagnosticada com Estenose Aórtica (CID I20) , teve negada a cobertura para o exame de "DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL" , solicitado por seu médico em 17 de abril de 2024 .

Em virtude da negativa, que considera injustificada, ajuizou a presente ação pleiteando a autorização do procedimento em sede de tutela de urgência, sua confirmação em sentença, e a condenação da requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais .

A gratuidade de justiça foi deferida , e a tutela de urgência concedida para determinar a realização do exame.

Devidamente citada, compareceu ao autos tempestivamente e, em sua contestação, a Requerida sustentou a legitimidade da recusa, argumentando que o contrato da autora é anterior à Lei nº 9.656/98 ("não regulamentado") e não possui cobertura expressa para o referido exame, conforme cláusulas contratuais.

Invocou a tese de não retroatividade da lei dos planos de saúde, firmada pelo STF no Tema 123, e afirmou que a autora optou por não adaptar seu plano.

Por fim, negou a existência de ato ilícito e, consequentemente, do dano moral, tratando a questão como mera divergência de interpretação contratual, e se opôs à inversão do ônus da prova.

A Requerente apresentou réplica , reforçando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a abusividade da cláusula que nega cobertura a procedimento médico essencial para o tratamento de doença coberta.

Alegou que a negativa ultrapassou o mero dissabor, configurando dano moral indenizável.

Intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir , a parte autora se manifestou pela total procedência dos pedidos , enquanto a parte ré pugnou pelo julgamento antecipado do feito, ratificando os termos de sua contestação.

Era o que de mais importante havia a ser relatado em sede de relatório.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O processo encontra-se em ordem, com partes legítimas e bem representadas, não havendo nulidades a serem sanadas.

A matéria discutida é predominantemente de direito e os documentos acostados aos autos são suficientes para a formação do convencimento deste juízo, autorizando o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Do Mérito: Da Obrigação de Fazer A controvérsia central da lide reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar o exame de "Doppler Colorido de Vasos Cervicais Arteriais Bilateral" a uma beneficiária portadora de plano de saúde "não regulamentado", isto é, celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98.

A relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Isso implica que as cláusulas contratuais, especialmente em contratos de adesão como o presente, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e que são nulas de pleno direito as cláusulas que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).

A Requerida fundamenta sua negativa na ausência de previsão do exame no rol de procedimentos do contrato original e na tese de não retroatividade da Lei nº 9.656/98, conforme Tema 123 do STF.

Embora seja correta a afirmação de que a Lei nº 9.656/98 não retroage para alcançar contratos não adaptados, tal fato não afasta a aplicação dos princípios e regras do CDC, diploma legal que visa equilibrar a relação entre fornecedores e consumidores.

A jurisprudência pátria, notadamente do Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento de que, ainda que o plano de saúde possa estabelecer quais doenças estão por ele cobertas, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento ou procedimento indicado pelo profissional médico como o mais adequado para a cura ou controle da patologia.

No caso em tela, a Requerente é portadora de Estenose Aórtica, uma doença cardíaca cuja cobertura não foi contestada pela Requerida.

O exame negado, por sua vez, foi expressamente solicitado pelo médico assistente como meio necessário para o diagnóstico e acompanhamento da referida enfermidade.

Nesse contexto, a cláusula contratual que exclui a cobertura do exame, embora a doença seja coberta, se mostra abusiva, pois esvazia o próprio objeto do contrato, que é a garantia da saúde da beneficiária.

A recusa da Requerida representa uma indevida interferência na atividade médica e coloca a consumidora em manifesta desvantagem, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.

Portanto, a negativa de cobertura foi ilícita, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer para confirmar a tutela de urgência deferida.

Do Dano Moral e do Quantum Indenizatório Superada a questão da ilegalidade da recusa, passa-se à análise do pedido de indenização por danos morais.

A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não pode ser classificada como um mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, que já se encontra em condição de vulnerabilidade e fragilidade por conta de sua enfermidade.

A incerteza quanto à possibilidade de realizar um exame crucial para o tratamento de uma patologia cardíaca gera um sofrimento que extrapola a esfera do dissabor cotidiano, configurando, assim, o dano moral in re ipsa, ou seja, presumido e decorrente do próprio fato.

A Requerente viu-se obrigada a buscar a via judicial para ter acesso a um direito que lhe era devido, o que intensifica o desgaste emocional .

Configurado o dever de indenizar, a fixação do quantum deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando a extensão do dano, a capacidade econômica do ofensor, o caráter pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa da vítima.

Considerando tais balizas, o valor de R$ 20.000,00 pleiteado na inicial se mostra excessivo.

Reputo como justo e adequado o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que cumpre a dupla função de reparar o abalo sofrido pela autora e de desestimular a reiteração da conduta pela ré.

Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da Requerida, UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO, de autorizar e custear o exame de "DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL" para a Requerente, ANISETTI RONCONI DOS SANTOS, conforme prescrição médica.

CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da data da negativa indevida.

Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º, e art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, proceda a Secretaria a evolução de classe independentemente do trânsito em julgado.

Vitória/ES, 9 de julho de 2025.

MARCOS ASSEF DO VALE DEPES JUIZ DE DIREITO