TJES - 0025291-34.2019.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 0025291-34.2019.8.08.0035 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros APELADO: MARLETE PASSOS MAZZINI e outros RELATOR(A):HELOISA CARIELLO ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA.

PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ANEURISMAS.

BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e apelação adesiva interposta por MARLETE PASSOS MAZZINI contra sentença da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido da autora para condenar a operadora ao pagamento de R$ 13.400,00 a título de danos morais, além de confirmar medida liminar que determinou a autorização de tratamento médico prescrito para correção de três aneurismas.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito para tratamento de doença coberta por plano de saúde administrado por entidade de autogestão; (ii) determinar se o valor fixado a título de indenização por danos morais comporta majoração ou redução, à luz das peculiaridades do caso concreto.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Ainda que inaplicável o CDC aos contratos de plano de saúde de autogestão, subsiste a incidência das normas do Código Civil, especialmente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que impõem à operadora o dever de garantir a finalidade essencial do pacto: a preservação da saúde do beneficiário. 4.

A negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento na Tabela Geral de Auxílios (TGA) — de difícil compreensão técnica e escassa clareza quanto às exclusões — viola a legítima expectativa do aderente, em especial diante de situação médica urgente e grave, como o tratamento de aneurismas com risco de morte. 5.

Compete ao médico responsável, e não à operadora, determinar a conduta terapêutica adequada, sendo abusiva a recusa do custeio de tratamento prescrito para doença coberta contratualmente. 6.

A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico, com potencial de risco à vida da autora, configura dano moral indenizável, por agravar sofrimento psíquico e gerar angústia desproporcional à situação vivida pela paciente. 7.

O valor de R$ 13.400,00 fixado na sentença a título de indenização por danos morais mostra-se razoável, proporcional e compatível com precedentes em casos similares, não se justificando sua redução ou majoração.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde de autogestão responde civilmente pela negativa de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de doença coberta contratualmente, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, quando a exclusão se revela desproporcional e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 2. É abusiva a cláusula contratual que limita de forma genérica a cobertura de procedimentos médicos essenciais, especialmente quando a negativa compromete o direito à saúde e à vida do beneficiário. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente enseja reparação por danos morais, sendo irrelevante a exclusão contratual genérica se o procedimento está vinculado a doença prevista no plano.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421, 422 e 423; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 29.04.2019, DJe 06.05.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.860.434/RS, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 25.10.2021, DJe 28.10.2021; STJ, AgInt no REsp 1.887.318/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 18.05.2021, DJe 20.05.2021; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.618.827/SP, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25.11.2024, DJEN 03.12.2024; TJES, Apelação Cível nº 0014945-57.2019.8.08.0024, rel.

Des.

Telemaco Antunes de Abreu Filho, Câmaras Cíveis Reunidas, j. 26.07.2022; TJES, Apelação Cível nº 0011132-96.2013.8.08.0035, rel.

Des.

Sergio Ricardo de Souza, 3ª Câmara Cível, j. 29.02.2024. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª.

HELOISA CARIELLO Composição de julgamento: Gabinete Desª.

HELOISA CARIELLO - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR V O T O Adiro ao relatório lançado nos autos.

Consoante relatado, trata-se de apelação cível e apelação adesiva interpostas, respectivamente, por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e MARLETE PASSOS MAZZINI contra a r. sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pela recorrente adesiva, julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a primeira apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 13.400,00, além de ratificar a medida liminar deferida para determinar que a primeira apelante autorize o tratamento médico prescrito.

Em suas razões (fls. 236/251), a apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI requer a reforma da sentença vergastada, sustentando, para tanto, que (i) agiu no regular exercício de um direito, nos estritos limites do contrato firmado com a parte autora, inexistindo, portanto, qualquer ilicitude em sua conduta; (ii) o procedimento denominado “Angiografia Transoperatória de Posicionamento IX” não possui cobertura contratual no plano de saúde CASSI Família I, pois não está incluído na Tabela Geral de Auxílios – TGA; (iii) trata-se de contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98, sendo inaplicáveis suas disposições, conforme entendimento consolidado pelo STF no julgamento do RE 948.634 (Tema 123 da Repercussão Geral); (iv) não houve negativa de cobertura por divergência médica, mas tão somente por ausência de previsão contratual do procedimento, nos termos das cláusulas expressas do contrato firmado entre as partes; (v) a negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral indenizável, inexistindo nos autos comprovação de prejuízo moral efetivo; (vi) eventual manutenção da condenação em danos morais deve ensejar a redução do quantum fixado, por considerá-lo desproporcional e desarrazoado, em afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Por sua vez, MARLETE PASSOS MAZZINI apresenta apelação adesiva, pugnando pela majoração da indenização fixada a título de danos morais, em vista das particularidades do caso concreto, em que há negativa abusiva de realização de procedimentos prescritos para o tratamento de três aneurismas, com elevado risco de morte (id. 8306989).

Pois bem.

Diante da prejudicialidade entre os recursos, examina-se, inicialmente, o recurso de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, o qual, adiante-se, não merece acolhida. É bem verdade que, como alega a apelante com lastro na Súmula nº 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não rege os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como in casu.

Ocorre que a jurisprudência do c.

STJ é firme em reconhecer que “o fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes” e que “compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o  procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica” (STJ, AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 06/05/2019).

No mesmo sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO INDICAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INADMISSIBILIDADE.

FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF. (...) 4.

A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. (...) (AgInt no AREsp n. 1.860.434/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/10/2021, DJe de 28/10/2021) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE MELANOMA MALÍGNO COM METÁSTASE CEREBRAL.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

REDUÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. (...) 3.

A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 4. É abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Precedentes. (...) (AgInt no REsp n. 1.887.318/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 20/5/2021) Assim, mesmo inaplicável o CDC, por se tratar de plano administrado por entidade de autogestão, a recusa de realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos à parte autora pode e deve ser examinada, à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), inclusive, por se tratar de contrato de adesão, em que se deve adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423 do CC), in verbis: Art. 421.

A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Isso significa dizer, em concreto, que, mesmo se reconhecendo a validade formal das cláusulas contratuais e a inaplicabilidade de normas específicas (como o CDC e a Lei 9.656/98), a negativa de cobertura ao procedimento prescrito pelo médico responsável, em situação de urgência afeta à enfermidade não excluída de cobertura contratual pelo plano, revela-se abusiva à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato quando se viola a expectativa legítima da contratante-aderente em relação à finalidade do contrato.

Lembre-se que a função precípua de um plano de saúde é assegurar ao beneficiário a efetiva prestação de serviços médicos essenciais e o cuidado à sua saúde, especialmente em momentos de risco à vidda, não podendo ter sua finalidade esvaziada por cláusula imprecisa e de difícil compreensão quanto a seu alcance capazes de comprometer o núcleo essencial do direito à saúde. É o que se visualiza no caso em tela, uma vez que a exclusão do procedimento encontra lastro em previsão contratual segundo a qual estão excluídos “todos os procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO” (cláusula 17ª, à fl 149 dos autos), sendo que tal Tabela (listada à fls. 152/185) enumera milhares de procedimentos, o que torna de difícil alcance pelo aderente a compreensão da cobertura contratada.

Sob este prisma, a exclusão do procedimento prescrito à autora para tratamento de três aneurismas, com risco de sangramento e morte, conforme documentação médica (fls. 42/44; 48/53), não se mostra clara e acessível, notadamente diante da complexidade técnica da Tabela Geral de Auxílios (TGA), razão pela qual se conclui que a recusa se afigura surpreendente e desproporcional frente à expectativa razoável do aderente.

Além disso, é cediço que “são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024).

O mesmo se diga em relação aos planos de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, quando a exclusão da cobertura de materiais quando compromete o bom êxito do procedimento, veja-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998.

INCIDÊNCIA DO CDC.

SÚMULA N. 608/STJ.

DOENÇA COBERTA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA.

STENT.

CIRURGIA CARDÍACA.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AU SÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. (...) Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados a seu regime, com base na proteção do consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

Precedentes" (REsp n. 735.168/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/3/2008, DJe de 26/3/2008). (...) (AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023) No mesmo sentido, este Sodalício tem firme compreensão de que “apesar de ser assente, ainda, na jurisprudência do colendo STJ a orientação no sentido de que não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, não se mostra razoável, todavia, permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento⁄instrumento/material poderão ser utilizados pelo associado”, razão pela qual “é abusivo o ato da operadora do plano de saúde em negar o fornecimento de tratamento considerado necessário para tratar doença coberta pelo plano” (TJES, Data: 26/Jul/2022, Órgão julgador: Câmaras Cíveis Reunidas, Número: 0014945-57.2019.8.08.0024, Magistrado: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Classe: APELAÇÃO CÍVEL).

Colhe-se dos autos, ademais, que a própria junta médica convocada para esclarecimento de dúvida sobre os procedimentos médicos solicitados concluiu por sua autorização (fl. 58), os quais, todavia, só foram realizados, a posteriori, por força de decisão judicial.

Saliento, em acréscimo, que, embora tenha o Pretório Excelso sedimentado entendimento de que os contratos anteriores à vigência da Lei nº 9.656/98 não estão por ela regidos (Tema nº 123), a falta de prova de que a parte autora tenha sido devidamente comunicada e informada quanto à possibilidade de migração configura falha na prestação do serviço e não permite alijar da resolução da controvérsia a lei dos planos de saúde, conforme este Sodalício reconhece, em casos análogos.

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PLANO ANTIGO NÃO REGULAMENTADO - INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 - ANÁLISE À LUZ DO CDC - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - CLÁUSULA RESTRITIVA DE TRATAMENTO - ABUSIVIDADE - RECUSA DE FORNECIMENTO DE APARELHOS NECESSÁRIOS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- Conforme decidiu o STF no julgamento da ADI 1931, a Lei nº 9.656/98 não é aplicável aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, o que não obsta a declaração de abusividade das cláusulas contratuais com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor. 2- De acordo com a Súmula nº 608 do c.

STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 3- A apelante não notificou o apelado sobre a possibilidade de alterar as disposições contratuais e se adaptar ao sistema previsto na legislação respectiva, inexistindo provas de que tenha dado ao beneficiário a oportunidade de proceder a mudança, nos termos do que estabelece o art. 35, caput, da Lei nº 9.656/98. 4- Presente o ato ilícito, consistente na recusa injusta à autorização do procedimento médico solicitado, estão caracterizados os danos materiais e morais. 5- Recurso desprovido. (TJES, Data: 29/Feb/2024, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0011132-96.2013.8.08.0035, Magistrado: SERGIO RICARDO DE SOUZA, Classe: APELAÇÃO CÍVEL) Aliás, o próprio E.

STF, no julgamento do Tema nº 123, fixou tese no sentido de que a nova lei dos planos de saúde é inaplicável àqueles “beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”, situação que não se verifica no caso dos autos.

Em evolução, quanto ao dano moral, comungo da conclusão exarada pelo Juízo a quo de que a situação fática, em que se evidencia a recusa de procedimentos cirúrgicos para correção de aneurismas cerebrais, com risco de sangramento e morte, retardando e conturbando um momento de dor e angústia de pessoa em extrema vulnerabilidade, está apta a agravar a aflição psicológica da parte autora.

A esse respeito, vale conferir a jurisprudência do c.

STJ: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça figura no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

II - A despeito de se tratar de um procedimento eletivo, a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente do Autor sujeitou o Paciente a todo tipo de angústia e sofrimento, na exata medida em que a Apelada lhe impunha a sujeição a procedimento muito mais invasivo (pontes de safena) e de maior risco, dado sua condição de diabético e de obesidade, a se revelar muito clara a sujeição do Autor a risco ampliado à sua saúde, sem falar em todos o desgaste e aborrecimento já cediço em tentar autorizar junto ao Plano de Saúde um procedimento inicialmente negado, mormente quando esta negativa se dá mera e simplesmente em razão do aumento de custo.

III - Dano moral configurado pela negativa de cobertura contratual, precedentes do STJ.

IV - Apelo conhecido e provido. (TJES, Data: 09/Nov/2023, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0033372-05.2019.8.08.0024, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA BASEADA EM PRAZO DE CARÊNCIA.

DANOS MORAIS.

ASTREINTES.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. (...) 4.

O fato de o médico cooperado ter classificado o procedimento como "eletivo" não afasta a obrigação de cobertura, uma vez que a documentação médica evidenciou a gravidade e urgência do caso.

A operadora do plano de saúde falhou ao desconsiderar a urgência indicada, limitando-se ao prazo de carência contratual. 5.

A sentença reconheceu a existência de danos morais pela negativa injusta de cobertura, pois a conduta da operadora ocasionou sofrimento e angústia à paciente em situação de extrema vulnerabilidade.

Tal recusa não se caracteriza como mero dissabor, mas como ato que gera ofensa à dignidade do consumidor. 6.

Quanto ao valor da indenização por danos morais, a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para cada um dos herdeiros foi considerada excessiva, sendo adequada a redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada sucessor, totalizando R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em observância ao princípio da razoabilidade e à jurisprudência aplicada em casos semelhantes. (...) (Data: 02/Oct/2024, Órgão julgador: 2ª Câmara Cível, Número: 0001146-31.2015.8.08.0009, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CAMARA,Classe: APELAÇÃO CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA.

NECESSIDADE COMPROVADA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – O autor/apelado instruiu o feito com laudos médicos elaborados por especialistas em oftalmologia que o acompanham, os quais atestam a necessidade urgente de realização da cirurgia para reconstrução parcial de pálpebra em razão de tumores sintomáticos e volumosos.

II - Diversamente do defendido pela recorrente, além de não se depreender qualquer indício do alegado caráter eletivo do procedimento, a Resolução n. 395/2016, em seu art. 9º, § 3º, prevê expressamente que “As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor”.

III - O atraso inescusável na autorização de realização de ato cirúrgico reclamada pelo quadro de saúde do autor/apelado acabou por violar, inclusive, o princípio da dignidade da pessoa humana.

IV - Indene de dúvidas que a recusa indevida da operadora à cobertura de tratamento mediante cirurgia urgente, voltado a tratar grave quadro de saúde do autor, configura dano moral e não mero dissabor ou descumprimento contratual, até mesmo porque não é crível afastar o agravamento da dor e abalo psicológico à saúde já fragilizada do autor por seu histórico de tumores nas pálpebras do olho esquerdo, sendo certo, ainda, que o quantum estabelecido de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se proporcional e razoável às peculiaridades do caso e consentâneo aos patamares desta Corte Estadual em casos análogos.

V – Em consonância com a postura desta Egrégia Terceira Câmara, e “conforme já consagrado pelo C.

STJ, os juros de mora sobre os danos morais incidem sob a taxa Selic”.

Precedentes.

VI - Apelo conhecido e desprovido. (TJES, Data: 18/Oct/2023, Órgão julgador: 3ª Câmara Cível, Número: 0034733-96.2015.8.08.0024, Magistrado: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Classe: APELAÇÃO CÍVEL) Ato contínuo, em relação ao quantum indenizatório fixado na origem (R$ 13.400,00), nem o intento de redução (formulado por CASSI) nem tampouco o pleito de majoração (deduzido pela apelante adesiva) merecem guarida, na medida em que o valor arbitrado se afigura razoável e proporcional ao abalo sofrido, ao caráter punitivo e pedagógico da verba, bem como ao patamar fixado em casos similares por este Sodalício, como se vê dos arestos acima reproduzidos.

Do exposto, CONHEÇO dos recursos e LHES NEGO PROVIMENTO, mantendo incólume a r. sentença, nos termos da fundamentação supra, oportunidade em que, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, MAJORO de 15% para 17% a verba honorária sucumbencial fixada na sentença. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho o respeitável voto de Relatoria para negar provimento ao recurso.