TJES - 0002201-46.2009.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 0002201-46.2009.8.08.0035 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ROSILENE CAPISCH PLANTIKOW ZAMBONI APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002201-46.2009.8.08.0035 APELANTE: ROSILENE CAPISCH PLANTIKOW ZAMBONI APELADO: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES.

SUBST.

LUIZ GUILHERME RISSO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

MIGRAÇÃO DE ABRANGÊNCIA REGIONAL PARA NACIONAL.

EXIGÊNCIA DE NOVA CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO EM UTI.

ABUSIVIDADE.

TEORIA DA APARÊNCIA.

INTERCONEXÃO ENTRE COOPERATIVAS UNIMED.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por ROSILENE CAPISCH PLANTIKOW ZAMBONI contra sentença que julgou improcedente ação indenizatória movida em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por negativa de custeio de internação hospitalar de sua genitora em UTI, sob fundamento de carência contratual.

A autora pleiteia restituição de valores pagos e indenização por danos morais decorrentes da recusa de atendimento e da posterior transferência da paciente em estado grave para hospital distante, onde veio a falecer.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a exigência de novo período de carência após migração de plano de saúde regional para nacional dentro da mesma rede Unimed; (ii) apurar a existência de danos materiais decorrentes do pagamento de despesas médicas indevidamente imputadas à autora; e (iii) verificar a configuração de danos morais em razão da recusa de atendimento em situação de urgência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A exigência de novo prazo de carência após a migração entre planos da mesma rede Unimed é abusiva, pois há continuidade contratual e vinculação entre as cooperativas, que se apresentam ao consumidor como uma única marca, conforme reconhecido pela jurisprudência consolidada do STJ.

A internação da mãe da autora em hospital da rede foi negada em razão da suposta carência, o que violou o dever contratual e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, autorizando o reembolso das despesas suportadas pela autora.

A negativa de atendimento em UTI, com subsequente imposição de transferência da paciente para hospital distante da família, causou sofrimento indevido à autora, configurando dano moral, nos termos da jurisprudência do STJ.

O valor de R$ 5.259,03 deve ser restituído a título de danos materiais, de forma simples, com correção monetária desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, conforme o art. 405 do Código Civil e a Lei nº 14.905/2024.

A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 5.000,00, valor razoável e proporcional ao sofrimento suportado, com correção monetária a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ).

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido para julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 5.259,03 e danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Tese de julgamento: A exigência de novo prazo de carência em caso de migração entre planos de saúde de cooperativas Unimed integrantes do mesmo sistema configura prática abusiva, quando não há interrupção contratual.

A negativa de atendimentO, especialmente em unidade de terapia intensiva, enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais.

A interligação entre cooperativas do sistema Unimed, diante da teoria da aparência e da atuação em rede, impõe responsabilidade solidária pela continuidade da cobertura contratual ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, arts. 186, 405; CDC, arts. 6º, I, III, IV e VI; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; RN ANS nº 254/2011, art. 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.542.653/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, j. 26.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.037.309/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp 1.677.044/SP, rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. 03.12.2018; STJ, Súmula 362. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ Composição de julgamento: Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Impedido ou Suspeito ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR APELAÇÃO CÍVEL Nº 0002201-46.2009.8.08.0035 APELANTE: ROSILENE CAPISCH PLANTIKOW ZAMBONI APELADO: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES.

SUBST.

LUIZ GUILHERME RISSO VOTO Consoante relatado, trata-se de apelação cível interposta ROSILENE CAPISCH PLANTIKOW ZAMBONI, eis que inconformada com a Sentença digitalizada às p.86/93 (Vol. 4) que julgou Improcedentes os pedidos formulados nos autos da ação de indenizatória ajuizada em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, condenando a apelante ao pagamento de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

A demanda foi ajuizada pela Apelante, sob a narrativa que na data de 14.09.2008, sua genitora foi internada no Hospital ClAS, porém, após três (03) dias de internação, foi informada que a Apelada não autorizou o procedimento, imputando-lhe, assim, o pagamento das despesas hospitalares.

Assevera ainda que no dia seguinte, 18.09.2008, foi informada que a sua genitora estava em estado grave, internada na UTI do Hospital CIAS, motivo pelo qual seria transferida para o município de Colatina através de uma unidade de UTI móvel, onde o Pano de saúde cobriria as despesas de internação.

Inconformada, sustentou que, não obstante o fato que sua genitora já estava devidamente instalada em Hospital do próprio plano de saúde, a Apelada a transportou para um local distante da família, sem qualquer justificativa plausível, demonstrando total indiferença do desespero e da fragilidade da sua vida.

Por fim, na data de 22/09/2008, foi a Apelante comunicada do óbito de sua genitora e ainda foi obrigada ao pagamento de valores referentes a laboratórios.

Assim, formulou pedido de indenização por danos morais no valor de R$52.590,30 (cinquenta e dois mil, quinhentos e noventa reais e trinta centavos) e, sob a alegação de cobrança e pagamento indevido, de restituição, em dobro, do valor de R$ 5.259,03 (cinco mil duzentos e cinquenta e nove reais e três centavos) a título de dano material.

Na contestação, defendeu-se a Apelada pela ausência de inexistência de ilícito contratual e não comprovação dos danos alegados na petição inicial.

Após regular instrução, inclusive com produção de prova pericial, foram julgados improcedentes os pedidos proemiais, ao fundamento que não houve ilícito contratual, porquanto houve negativa de atendimento da Apelada, ocorrendo pronta internação e atendimento da genitora da Apelante desde o primeiro dia, ocorrendo, em verdade, o atendimento inicial no CIAS e, em seguida, a necessidade de transferência da paciente para hospital credenciado em Colatina, em razão da área de abrangência do contrato firmado em 17/07/2008, que passou de regional para nacional, uma vez que o plano de abrangência nacional tinha prazo de carência de internação em UTI de 90 dias.

Outrossim, conclui que o óbito da mãe da Apelante em nada se conectou à forma como o serviço foi prestado em ambas as localidades, tendo sido uma infeliz decorrência de seu estado e condições de saúde.

Nas razões recursais (p.97/106), em apertada síntese, sustenta o equívoco na sentença de improcedência, uma vez que sua genitora estava em estado grave, com encaminhamento para o pronto de socorro e transferida para UTI, motivo pelo qual não havia como negar o pagamento das medicações e da internação sob a justificativa que o plano estava no período de carência.

Adianto que o recurso deve ser parcialmente provido.

Como fundamentado na sentença na data de 17/07/2008 houve a migração da abrangência do plano de saúde da genitora da Apealante do âmbito regional (Águia Branca, Aimorés, Alto Rio Novo, Barra de São Francisco, Baixo Guandu, Colatina, Ecoporanga, Itarana, Itaguaçu, Laranja da Terra, Marilândia, Mantenópolis, Pancas, São Gabriel da Palha, São Roque do Canaã, São Domingos do Norte e Vila Valério) para o Nacional.

A internação do CIAS, nesta capital, ocorreu na data de 14/09/2008, isto é, quando cumpridos 59 dos 90 dias de carência previstos para internação/internação em UTI em contrato, razão pela qual foi a extinta transferida para hospital de abrangência do antigo plano, na Cidade de Colatina.

Não se desconhece que inexiste abuso ou ilegalidade em se estabelecer prazos de carência para os novos beneficiários, pois tais condições são reguladas e protegidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão estatal responsável pela fiscalização das entidades como a agravante.

Contudo, a Unimed Noroeste e a Unimed Vitória, ainda que subdivididas, apresentam-se ao público como um conglomerado econômico único, com atuação em todo território nacional, estimando no consumidor a ideia de que o referido sistema de assistência médica, de forma conjunta e cooperada, constitui-se de unidade única, motivo pelo qual não é exigível ao segurado discernir sobre a complexa relação entre os diversos membros dessa cadeia e de eventual repartição de atribuições, competência e responsabilidades da cooperativa na prestação do serviço contratado.

Nesse sentido é o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ. […]. 2.

O entendimento do Tribunal de piso está em conformidade com a jurisprudência desta Corte Superior, firme no sentido de que o grupo Unimed e as cooperativas dele integrantes, a despeito de formarem um sistema independente, comunicam-se por regime de intercâmbio, o que permite o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, por se apresentarem ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional. […].(AgInt no AREsp n. 2.542.653/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

COOPERATIVA DE MÉDICOS.

UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

LEGITIMIDADE.

SOLIDARIEDADE.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia). 2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). […].(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) E ainda: AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021; AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023; AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023; AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) Assim, é de ser autorizado a migração ou portabilidade com manutenção das mesmas condições anteriormente contratadas, conforme previsão do art.13, da Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS, que assim prevê: “Art. 13 É garantido ao responsável pelo contrato e, nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja nova contagem de carências.“ Ademais, estabelece o art. 30 da Lei nº 9.656/98: Art.30.

Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

Ora, não poderia a Apelante esquivar-se da obrigação de atender a falecida genitora da Apelante no Hospital CIAS, nesta capital, calcando-se em tese de que ainda persistia o período de carência decorrente da migração de planos do âmbito regional para o nacional, impondo-lhe a transferência para hospital credenciado a Unimed Noroeste, na cidade de Colatina. É certo que há grupo formado para atendimento em mercado de larga escala, subdividido em regiões, sendo inadmissível impor ao consumidor limitação de atendimento em razão dos métodos de gestão eleitos pelas próprias entidades, principalmente porque o amplo atendimento em rede faz parte de estratégia publicitária.

A corroborar esse entendimento a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça permite o aproveitamento da carência, mesmo nas hipóteses de migração de diferentes planos de saúde e mudança de plano empresarial para coletivo.

Veja-se: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL .

RESILIÇÃO UNILATERAL.

OPERADORA QUE NÃO COMERCIALIZA PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL.

BENEFICIÁRIO TEM DIREITO À PORTABILIDADE DE CARÊNCIA.

PRECEDENTES .

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO . 1.

Esta Corte de Justiça possui orientação de que, rescindido o contrato coletivo antes existente entre operadora e empregadora, o beneficiário possui direito a ser incluído no novo plano de saúde coletivo eventualmente contratado pela ex-empregadora ou fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual. […]. (STJ - AgInt no AREsp: 2529253 PE 2023/0451073-1, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/05/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

CANCELAMENTO DO CONTRATO PELA EX-EMPREGADORA DO SEGURADO APOSENTADO.

MANUTENÇÃO DO BENEFICIÁRIO (EX-EMPREGADO) NO PLANO DE SAÚDE NAS MESMAS CONDIÇÕES E VALORES DE MENSALIDADES DA ÉPOCA DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO.

INVIABILIDADE.

PRECEDENTES STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ já firmou entendimento de que, nas hipóteses de cancelamento de contrato de plano de saúde coletivo firmado entre a seguradora e a ex-empregadora do beneficiário, não há fundamento legal para obrigar o plano de saúde a manter o ex-empregado no contrato coletivo extinto, com as mesmas condições e valores anteriormente vigentes.

Precedentes. 2.

Todavia, o beneficiário possui direito a ser incluído no novo plano de saúde coletivo estipulado pela ex-empregadora, com as mesmas condições de cobertura assistencial disponibilizada aos empregados ativos, ou fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 891.990/RS, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 09/02/2018) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

DESCABIMENTO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. […].5.

Nas hipóteses de cancelamento de contrato de plano de saúde coletivo firmado entre a seguradora e a ex-empregadora do beneficiário, não há fundamento legal para obrigar o plano de saúde a manter o ex-empregado no contrato coletivo extinto, com as mesmas condições e valores anteriormente vigentes.

Todavia, o beneficiário pode fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual.

Precedentes. […].(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.784.934/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/10/2020, DJe de 29/10/2020.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora. […].(AgInt no AREsp n. 1.394.583/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/5/2019, DJe de 3/6/2019.) Com efeito, considerando que a migração ocorreu dentro do mesmo conglomerado econômico do plano de saúde Apelante, sem interrupção do contrato celebrado entre as partes ou do pagamento das mensalidades, revela-se abusiva a exigência de cumprimento de prazo de carência, principalmente encostrando-se a Apelada já internada em nosocômio desta região metropolitana, importando em grave violação ao Código de Consumerista, razão pela qual é devido o reembolso dos valores dispendidos pela Apelante, da forma simples, acrescidos de correção monetária, a partir do efetivo desembolso, e juros de mora, nos termos do art.405, do Código Civil.

A seguir, segunda a orientação do Superior Tribunal de Justiça “ A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. (AgInt no REsp n. 1.677.044/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/12/2018, DJe de 7/12/2018.) No caso dos autos, evidenciado o descumprimento contratual perpetrado pela Apelada, com a ilegal exigência de cumprimento de prazo de carência para que a genitora da Apelante permanecesse internada no CIAS, nesta capital que, a despeito do posterior atendimento no nosocômico credenciado a Unimed Noroeste, certamente causou-lhe aflição e angústia, uma vez que, com bem ressaltou, caso não aceitasse as medidas impostas pela Apelada, a despeito da obrigação contratual, sua mãe iria para o leito do SUS, já que não havia autorização do plano de saúde para que ela continuasse com o tratamento médico em Vitória, perto de seus familiares.

Com relação ao quantum indenizatórios, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é reprimenda que atende aos postulados de razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo a função pedagógica da reparação extrapatrimonial e, inclusive, em harmonia com os julgados deste Tribunal em casos de negativa de internação motivada por exigência abusiva de cumprimento de período de carência.

A propósito: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA PARA DIÁLISE E TRANSFUSÃO SANGUÍNEA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear internação de urgência para diálise e transfusão sanguínea, bem como a indenizar a beneficiária por danos morais em razão da negativa de cobertura.

A sentença reconheceu a relação de consumo entre as partes e a abusividade da recusa da operadora, fixando indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada no prazo de carência e na limitação temporal de atendimento de urgência, é legítima; e (ii) avaliar se a indenização por danos morais fixada na sentença deve ser mantida ou reduzida.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, sendo aplicáveis suas disposições protetivas ao beneficiário do plano de saúde. 4.

O prazo de carência de 180 dias para procedimentos de alta complexidade é válido, mas não pode ser utilizado para recusa de cobertura em casos de emergência e urgência, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula nº 597 do STJ. 5.

A cláusula contratual que restringe a cobertura de atendimento de urgência às primeiras 12 horas é abusiva, conforme a Súmula nº 302 do STJ e a jurisprudência do STJ, que vedam a limitação temporal da internação hospitalar do segurado. 6.

A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura ilícito contratual e gera dano moral, pois submete o beneficiário a aflição psicológica e risco à saúde, entendimento reiterado pelo STJ em casos análogos. 7.

O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à jurisprudência do Tribunal a redução do montante fixado na sentença para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso parcialmente provido. (Apelação nº 0005519-50.2021.8.08.0024, Relator: ALDARY NUNES JUNIOR, Órgão julgador: 4ª CÂMARA CÍVEL, Data: 10/04/2025).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedente o pedido de FRANCISCO LUIZ BORGES DE ABREU, determinando o custeio de internação hospitalar e condenando a apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do plano de saúde em razão do período de carência foi legítima em situação de urgência; (ii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, que estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, exceto nos administrados por entidades de autogestão.

A negativa de cobertura pela operadora com base no período de carência de 180 dias é desarrazoada, visto que o artigo 12, V, "c" e o artigo 35-C, II da Lei 9.656/98 estabelecem que, em casos de urgência, a carência é de apenas 24 horas.

Conforme laudo médico, a situação do apelado se caracteriza como urgente, o que obriga o plano de saúde a custear o tratamento, independentemente do prazo de carência, sob pena de incorrer em prática abusiva, conforme entendimento consolidado pela Súmula 597 do STJ.

A recusa indevida em prestar o serviço de urgência configurou dano moral in re ipsa, uma vez que agravou a aflição psicológica do beneficiário em momento de extrema fragilidade de saúde.

O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença original é desproporcional frente à jurisprudência consolidada para casos semelhantes, justificando-se a sua redução para R$ 5.000,00, quantia que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem acarretar enriquecimento sem causa.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos em situações de urgência após o prazo de carência de 24 horas, conforme a Lei 9.656/98.

A negativa de cobertura em casos de urgência enseja reparação por danos morais, sendo in re ipsa.

O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, V, "c", art. 35-C, II; CDC, arts. 2º e 3º; CC/2002, art. 405; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597, Segunda Seção, j. 08.11.2017, DJe 20.11.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 22.06.2020. (Apelação nº 0012955-61.2020.8.08.0035, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: 4ª CÂMARA CÍVEL, Data: 27/09/2024).

Por todo o exposto, dou provimento ao recurso para, reformando a sentença, julgar procedentes em parte os pedidos proemiais, de forma a condenar a Apelada ao pagamento dos danos materiais, no valor de R$ 5.259,03 (cinco mil duzentos e cinquenta e nove reais e três centavos), bem como danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Com relação aos danos materiais, deverão ser acrescidos de correção monetária, a partir de efetivo desembolso, com base no índice oficial da CGJ/ES, bem como juros de mora, nos termos do art.405 do Código Civil, à base de 1% (um por cento) ao mês, com o registro que, deverão ainda observar, os termos da Lei nº 14.905/2024 a partir da sua vigência.

No âmbito dos danos morais, a correção monetária deverá observar a Súmula 362 do STJ. É como voto.

DES.

SUBST.

LUIZ GUILHERME RISSO RELATOR _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Declaro-me suspeito para atuar neste processo.