TJES - 5010769-12.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5010769-12.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: ANESIO ANTONIO BRIEL Advogado do(a) AGRAVANTE: GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR - ES16344-A Advogados do(a) AGRAVADO: FLAVIA GRECCO MILANEZI - ES15012-A, LARISSA LOUREIRO MARQUES - ES14781 DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (id. 14720569), em face da respeitável decisão interlocutória proferida pelo honrado Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Colatina/ES (id. 14720577 – Pág. 66), nos autos da “Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” proposta por ANÉSIO ANTÔNIO BRIEL.

A decisão deferiu medida liminar para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse, no prazo de 10 (dez) dias, a realização do procedimento de “fechamento percutâneo do leak perivalvar aórtico com plugs, com a liberação de todos os materiais necessários, nos moldes indicados pela equipe médica responsável pelo tratamento da parte autora”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese, que não houve negativa de cobertura, mas uma divergência técnica que ensejou a instauração de Junta Médica, em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos moldes das Resoluções Normativas nº 424/2017 e nº 566/2022, editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Aduz que a referida Junta, por voto do médico desempatador, teria reconhecido a pertinência da correção do leak paravalvar, contudo com a devida reclassificação do procedimento para “oclusão percutânea de 'shunts' intracardíacos”, em substituição ao código de “plastia valvar” originalmente solicitado pelo profissional responsável.

Afirma que o parecer do médico desempatador, que readequou o procedimento e glosou materiais, possui caráter vinculante e deveria prevalecer sobre a indicação do médico assistente.

Por fim, defende a ausência de urgência a justificar a medida, bem como alega que a manutenção da decisão judicial lhe acarretará grave prejuízo financeiro, de difícil ou incerta reparação, pugnando pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de que o procedimento seja custeado nos estritos limites definidos pela Junta Médica. É o relatório.

Decido.

O deferimento do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do artigo 1.019, inciso I, e do parágrafo único do artigo 995, ambos do Código de Processo Civil, condiciona-se à demonstração cumulativa da probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora).

Em um juízo de cognição sumária, próprio desta fase processual, não vislumbro a presença dos requisitos legais autorizadores da medida pleiteada.

O periculum in mora, no presente caso, milita em favor do agravado, e não da agravante.

Extrai-se dos autos de origem (cópia integral no id. 14720577) que o agravado, pessoa idosa, apresenta um quadro clínico delicado, sendo diagnosticado com insuficiência aórtica progressiva associada a leak perivalvar, condição que lhe acarreta dispneia progressiva e que já demandou uma primeira intervenção cirúrgica cardíaca no passado.

Diante desse cenário, a indicação médica para um novo procedimento, considerado menos invasivo, à luz de seus próprios fundamentos, visa justamente mitigar os riscos inerentes a uma nova cirurgia aberta, revelando a urgência e a gravidade da situação (id. 14720577 - Pág. 31).

A manutenção da decisão agravada, portanto, afigura-se como medida prudente para resguardar o bem maior em discussão: a saúde e a integridade física do paciente.

Quanto à probabilidade de provimento do recurso, também não verifico, neste exame prefacial, a robustez das teses da agravante.

A controvérsia, em sua essência, reside na aparente antinomia entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica instaurada pela operadora.

Ainda que a instauração da junta médica seja um procedimento válido e regulamentado pela ANS, a jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de conferir prevalência à indicação do profissional que acompanha diretamente o paciente.

Tal entendimento assenta-se na premissa de que a escolha da terapêutica mais adequada decorre de uma avaliação aprofundada e individualizada do quadro clínico, não cabendo à operadora de saúde, ainda que por meio de junta, substituir o juízo técnico do médico assistente, que detém as melhores condições de aferir as necessidades específicas de seu paciente.

Nesse sentido, este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou em diversas oportunidades, inclusive com respaldo na jurisprudência consolidada do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a exemplo dos seguintes julgados: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ELETIVA DECORRENTE DE SEQUELAS GRAVES.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA GARANTIR O PROCEDIMENTO E INSUMOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1) Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte autora, com fornecimento de materiais específicos.

A agravante alega ausência de urgência, legalidade da submissão do caso à junta médica e irreversibilidade do provimento antecipado, especialmente diante da posterior solicitação de cancelamento do plano e do pedido de gratuidade de justiça.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2) Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência em caso de cirurgia classificada como eletiva; (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial do procedimento com base em parecer da junta médica da operadora; (iii) determinar se deve prevalecer o parecer da junta médica ou a indicação do médico assistente quanto ao fornecimento dos materiais solicitados.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3) A concessão de tutela de urgência independe da classificação do procedimento como eletivo quando demonstrado, por laudo médico, que o atraso pode agravar o estado clínico do paciente ou comprometer a eficácia do tratamento, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC. 4) A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, porém exige que o parecer do desempatador, profissional isento, seja acatado para fins de cobertura, o que apenas parcialmente observado pela operadora. 5) A jurisprudência do TJES e do STJ é pacífica no sentido de que, havendo conflito entre o parecer da junta médica e a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, deve prevalecer esse último, a fim de evitar interferência indevida na relação médico-paciente e assegurar o tratamento mais adequado ao caso concreto. 6) A negativa de cobertura de insumos essenciais indicados pelo médico assistente, sob justificativa de prescindibilidade não comprovada de forma cabal, configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário do plano.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7) Recurso desprovido. (TJES.

AI 5002349-18.2025.8.08.0000. 1ª Câmara Cível.

Desembargador Relator JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA.

Data: 28 de maio de 2025).

Por fim, não se sustenta, prima facie, o argumento de periculum in mora inverso.

O suposto risco financeiro alegado pela operadora não tem o condão de se sobrepor ao interesse primordial do agravado em acessar o tratamento que lhe foi prescrito, sobretudo diante da possibilidade concreta de comprometimento de bens jurídicos de especial tutela, como a saúde e a dignidade da pessoa humana.

Ademais, a medida não se reveste de irreversibilidade fática, pois, caso a agravante sagre-se vencedora ao final da demanda, certamente poderá se valer dos mecanismos processuais próprios para buscar o ressarcimento dos custos em que incorreu, na forma do artigo 302 do Código de Processo Civil.

Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante, mantendo, por ora, a integralidade dos efeitos da respeitável decisão agravada.

Comunique-se ao MM.

Juízo a quo o teor da presente decisão.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, nos termos do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Intime-se, igualmente, a agravante para ciência da manutenção da decisão agravada e de seus comandos.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos para ulterior deliberação.

Vitória, ES, Data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM RELATOR