TJES - 5019742-87.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5019742-87.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LARISSA ISABELE SILVA RODRIGUES RELATOR(A):JANETE VARGAS SIMOES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE PROVA INEQUÍVOCA DO CARÁTER REPARADOR.

NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSO PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1 - De acordo com o entendimento consolidado pelo STJ, a cobertura de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador, podendo a operadora requerer avaliação por junta médica para dirimir dúvidas técnico-assistenciais. 2 - No caso concreto, inexiste prova inequívoca da necessidade e urgência da cirurgia, sendo os laudos apresentados unilaterais. 3 - Diante da controvérsia quanto à natureza do procedimento e do tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, impõe-se a necessidade de instrução probatória mais aprofundada na origem, de modo que a antecipação da tutela não se justifica. 4 - Recurso provido.

Vitória, 23 de junho de 2025.

RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª.

JANETE VARGAS SIMÕES Composição de julgamento: Gabinete Desª.

JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / Gabinete Des.

JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito divergente Gabinete Des.

JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO Agravo de Instrumento nº 5019742-87.2024.8.08.0000 Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Agravada: Larissa Isabele Silva Rodrigues Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vitória, por meio da qual deferiu a tutela provisória de urgência “para determinar que a requerida, no prazo de até 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela requerente, com internação e materiais indispensáveis, bem como indique profissional conveniado para a realização do ato cirúrgico.

São os seguintes procedimentos cirúrgicos: 1) mastopexia com prótese para reparação das sequelas nas mamas decorrentes da perda de peso excessiva, 2) lifting de nádegas associada a lipoaspiração para correção das sequelas adquiridas no dorso com o emagrecimento; 3) braquioplastia e cruroplastia associado a lipoaspiração para reparação das sequelas do emagrecimento nos membros superiores e inferiores.” Em suas razões, a agravante pretende a reforma da decisão sustentando, basicamente, “ausência de obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas - cirurgia eletiva”, acrescentando que (i) o médico assistente não é credenciado do plano de saúde, (ii) o procedimento de abdominoplastia já foi autorizado, (iii) os procedimentos de mastopexia com prótese, braquioplastia e gluteoplastia pós cirurgia bariátrica não estão incluídos no rol da ANS, os quais reputa de caráter estético, (iv) “Não há urgência, conforme definido pela ANS, para a realização de cirurgias plásticas de mama, braços, coxas e nádegas, assim como lipoaspiração após cirurgia bariátrica”.

Decisão proferida no ID 11573560, deferindo o efeito suspensivo.

Sem contrarrazões. É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 25 de abril de 2025.

Desembargadora Janete Vargas Simões Relatora _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO A controvérsia recursal consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente da beneficiária, apesar da alegação de que se tratam de procedimentos eletivos, não cobertos pelo contrato e pelo rol da ANS, diante do caráter estético.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, “o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº *51.***.*06-31, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O julgamento do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Em recente julgamento, o STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que “[...] é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Na fase em que o processo se encontra, contudo, inexiste prova inequívoca acerca do caráter reparador da cirurgia pós-bariátrica e da urgência alegada pela agravada, mas latente controvérsia acerca do viés estético.

O laudo médico e o laudo psicológico colacionados pela parte autora, ambos dos autos originários, foram confeccionados de forma unilateral, inclusive por médico não credenciado ao plano de saúde, sendo recomendável que uma análise mais aprofundada da questão em 1º grau, com ampla instrução probatória, considerando o impacto econômico e os questionamentos contratuais.

A Primeira Câmara Cível reconhece a necessidade de uma instrução probatória mais aprofundada para analisar a natureza da cirurgia pretendida, principalmente em casos como o presente, em que a cirurgia bariátrica foi realizada há mais de sete anos (14/9/2017): DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRODUÇÃO ANTECIPADA DE PROVA.

PERÍCIA MÉDICA.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

DÚVIDAS SOBRE CARÁTER REPARADOR.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.  Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de produção antecipada de prova pericial em ação incidental, visando a avaliar a natureza do procedimento de cirurgia plástica pós-bariátrica pretendido, considerando a existência de dúvidas sobre seu caráter reparador.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.  A questão em discussão consiste em avaliar a necessidade de produção antecipada de prova pericial para determinar se o procedimento cirúrgico pós-bariátrico possui caráter estético ou reparador, e se está em conformidade com as obrigações do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.  A produção antecipada de prova é admitida quando há fundado receio de que a verificação futura dos fatos se torne impossível ou difícil, ou quando necessária para viabilizar a autocomposição ou o ajuizamento de ação, conforme art. 381 do CPC. 4.  É de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde a realização de procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, considerando a jurisprudência consolidada no Tema 1.069 do STJ, sem prejuízo do direito de prova por parte da operadora de plano de saúde acerca da natureza da cirurgia plástica pretendida. 5.  O tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica e as alegações apresentadas justificam a realização da prova pericial, a ser custeada pela operadora do plano, antes da realização do procedimento. 6.  A decisão recorrida é reformada para deferir a produção antecipada de prova pericial, garantindo o contraditório e a ampla defesa.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.  Recurso provido. (TJES, Agravo de Instrumento n. 5016326-14.2024.8.08.0000, Relator: Desembargador EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17.03.2025) A decisão recorrida, portanto, deve ser reformada para indeferir a tutela de urgência, aguardando-se a completa instrução probatória na origem.

Diante do exposto, conheço do recurso e a ele dou provimento para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira Sessão Virtual 02.06.2025 Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Sessão de 23 a 27.06.2025: Eminentes Desembargadores, trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão que deferiu o pedido de tutela provisória formulado por Larissa Isabele Silva Rodrigues para compelir a operadora de saúde agravante à cobertura de cirurgia plástica reparadora em paciente submetida à cirurgia bariátrica.

A e. relator, Des.

Janete Vargas Simões conheceu do recurso e a ele deu provimento, ao fundamento, em resumo, de que não restaria demonstrado o requisito do receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o decurso de tempo superior a dois anos entre a cirurgia bariátrica e a solicitação dos procedimentos reparadores, e o caráter genérico do laudo médico, elaborado por profissional não credenciado.

Após analisar atentamente o aludido voto, com a devida vênia, apresento proposição divergente.

Explico.

Ao que se vê dos autos, o ponto nodal do presente recurso cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela de urgência pleiteada e deferida pelo juízo de origem1.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora).

Pois bem.

O c.

Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

Compulsando os autos, verifico que há laudo médico com indicação de cirurgia reparadora em razão das sequelas ocasionadas pelo procedimento bariátrico anteriormente realizado a que a parte recorrente fora submetida.

O laudo médico subscrito por especialista que acompanha a recorrente evidencia que a paciente evoluiu com graves alterações corporais, incluindo flacidez generalizada, distrofias cutâneas e subcutâneas, intertrigos de repetição, dificuldade de higiene pessoal, dores, bem como manifestações psíquicas relevantes.

Ressalta-se ainda a urgência da autorização para realização dos procedimentos, diante do estado emocional da paciente e do risco de desfechos gravosos já registrados em literatura médica.

O laudo psicológico, por sua vez, corrobora o quadro de sofrimento emocional da agravada, destacando limitações em sua vida afetiva, social e laboral, além de episódios de ansiedade, constrangimento e comprometimento da autoestima.

Como se percebe dos laudos, o tratamento da obesidade não se resume à cirurgia bariátrica por si só, mas inclui uma abordagem multidisciplinar, cujas cirurgias reparadoras posteriores e abordagem psicoterapêutica se mostram como parte integrante do próprio tratamento e, na maioria dos casos, imprescindíveis ao seu êxito.

Ademais, conforme assentado pelo STJ no julgamento do REsp 1.870.834/SP (Tema Repetitivo n. 1.069), é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador em pacientes submetidos à bariátrica, por se tratarem de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.

Por derradeiro, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde.

Isso porque, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros.

Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.

Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada.

Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada.

Dessa forma, com a devida vênia, apresento divergência para CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO, a fim de manter incólume a decisão recorrida. É como voto. 1 “No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[…](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, *11.***.*00-87, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”