TJES - 5013695-07.2024.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Linhares - 2ª Vara Cível e Comercial Rua Alair Garcia Duarte, S/N, Fórum Desembargador Mendes Wanderley, Três Barras, LINHARES - ES - CEP: 29907-110 Telefone:(27) 32640743 PROCESSO Nº 5013695-07.2024.8.08.0030 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: D.

M.

R.

REPRESENTANTE: TATIANE MARTINS DA SILVA REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogados do(a) REQUERENTE: MARIA DA PENHA MARTINS TONON - ES30722, Advogado do(a) REQUERIDO: HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619 SENTENÇA

I - RELATÓRIO D.

M.

R., menor impúbere, representada por sua genitora TATIANE MARTINS DA SILVA, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A., partes já qualificadas nos autos.

Aduz a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e que foi diagnosticada com puberdade precoce, havendo prescrição médica para tratamento com o medicamento Criscy (Somatropina 30UI) .

Alega que, ao solicitar a cobertura, a ré negou o fornecimento sob o argumento de que o tratamento é de uso domiciliar e não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Sustenta a abusividade da negativa, a essencialidade do fármaco para seu desenvolvimento saudável e o cabimento de indenização por danos morais decorrentes da recusa.

Requereu, em sede de tutela de urgência, o fornecimento imediato do medicamento e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

A petição inicial foi instruída com documentos, incluindo laudos médicos e a negativa de cobertura.

Foi deferida a tutela de urgência para determinar que a ré fornecesse o medicamento, sob pena de multa diária (ID 52955123).

A ré interpôs Agravo de Instrumento (nº 5019530-66.2024.8.08.0000) contra a decisão liminar, ao qual foi concedido efeito suspensivo pela 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, suspendendo a obrigação de fornecimento do fármaco (ID 56956929).

Em sua contestação (ID 56374168), a ré arguiu, em síntese, a legitimidade da negativa de cobertura, com base no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Afirmou que o Rol da ANS é taxativo e que o medicamento em questão não se enquadra nas exceções de cobertura obrigatória.

Sustentou ainda que o fármaco é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que afastaria sua responsabilidade.

Impugnou o pedido de danos morais, por ausência de ato ilícito, e o benefício da justiça gratuita concedido à autora.

A parte autora apresentou réplica (ID 61936217), refutando os argumentos da defesa e reiterando os pedidos iniciais.

Em decisão de saneamento (ID 68447537), foi rejeitada a impugnação à justiça gratuita, fixados os pontos controvertidos, e deferida a inversão do ônus da prova em favor da consumidora.

Intimadas a especificarem as provas, a parte autora pugnou pela produção de prova pericial médica e testemunhal , enquanto a parte ré requereu o julgamento antecipado da lide, declarando não possuir mais provas a produzir.

Os autos vieram conclusos para sentença. É, no essencial, o relatório.

Fundamento e decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia reside primordialmente na interpretação da legislação e do contrato, sendo a prova documental já acostada aos autos suficiente para a resolução do mérito.

A prova pericial requerida pela autora para comprovar a "imprescindibilidade" do medicamento é desnecessária ao deslinde da causa, pois o ponto central não é a necessidade clínica – já atestada pelos laudos médicos –, mas sim a obrigação contratual e legal da operadora de saúde em custeá-lo.

Da Relação de Consumo e da Legislação Aplicável A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e da Súmula 608 do STJ.

Contudo, a aplicação do CDC deve ser feita em diálogo com a legislação específica dos planos de saúde, notadamente a Lei nº 9.656/98.

Do Mérito: A Cobertura do Medicamento de Uso Domiciliar O cerne da questão reside em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento de uso domiciliar, injetável, prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano, mas que não consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para essa finalidade.

A ré fundamenta sua recusa no artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que expressamente exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar".

As exceções a essa regra são os antineoplásicos orais e os medicamentos para uso em regime de home care, situações que não se aplicam ao caso em tela.

A parte autora, por sua vez, defende que a negativa é abusiva e que o Rol da ANS seria meramente exemplificativo.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento dos recursos: EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais e desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: Que o tratamento ou procedimento não tenha sido expressamente indeferido pela ANS para incorporação ao Rol; Que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; Que existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; Que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área.

Contudo, após profunda análise, concluo que a discussão central aqui precede a análise da taxatividade do Rol, pois se refere a uma exclusão expressa prevista na própria Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência do STJ, inclusive citada na decisão do Agravo de Instrumento proferida neste processo, é clara ao reconhecer a licitude da cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Nesse sentido: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim." (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

O fato de o medicamento (Somatropina) ser injetável não descaracteriza seu uso como domiciliar, pois sua administração não ocorre em ambiente hospitalar ou ambulatorial sob supervisão direta e contínua de profissionais de saúde, sendo a aplicação, via de regra, realizada pelo próprio paciente ou por seus familiares após devido treinamento.

Ainda que tenha sido deferida a inversão do ônus da prova, esta não tem o condão de criar um direito não previsto em lei ou no contrato.

A ré se desincumbiu de seu ônus ao demonstrar que a negativa se amparou em exclusão legal expressa (art. 10, VI, da Lei 9.656/98) e em entendimento jurisprudencial consolidado.

Dessa forma, a recusa da operadora não se mostra abusiva, mas sim um exercício regular de um direito, fundado na legislação específica que rege os contratos de plano de saúde.

Do Dano Moral O pedido de indenização por danos morais tem como pressuposto a prática de um ato ilícito.

Tendo sido reconhecida a licitude da conduta da ré ao negar a cobertura com base em expressa exclusão legal e contratual, não há que se falar em dever de indenizar.

A situação, embora frustrante para a autora e sua família, não decorreu de falha na prestação do serviço, mas da aplicação das regras contratuais e legais às quais o plano de saúde está submetido.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Revogo a decisão liminar de ID 52955123, cujos efeitos já se encontravam suspensos pela decisão proferida em sede de Agravo de Instrumento (ID 56956929).

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (R$ 23.220,00), com fundamento no art. 85, §2º, do CPC.

Contudo, suspendo a exigibilidade de tais verbas, em razão do benefício da justiça gratuita deferido à autora (ID 52955123), o que faço com base no art. 98, §3º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as devidas baixas.

Linhares/ES, 18 de julho de 2025.

EMÍLIA COUTINHO LOURENÇO Juíza de Direito