TJES - 5000467-35.2023.8.08.0018

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Dores do Rio Preto - Vara Única Av.

Firmino Dias, 428, Fórum Desembargador Meroveu Pereira Cardoso Júnior, Centro, DORES DO RIO PRETO - ES - CEP: 29580-000 Telefone:(27) 35591184 PROCESSO Nº 5000467-35.2023.8.08.0018 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR - MG165055 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO Por ordem da Exma.

Dra.

Juíza de Direito da Comarca de Dores do Rio Preto - Vara única fica a parte autora intimada, por meio de seu advogado, para apresentação de contrarrazões ao recurso de apelação de ID nº 65216059, no prazo legal.

DORES DO RIO PRETO-ES, 24 de março de 2025.

Evelyn Santos Silva Diretor de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Dores do Rio Preto - Vara Única Av.

Firmino Dias, 428, Fórum Desembargador Meroveu Pereira Cardoso Júnior, Centro, DORES DO RIO PRETO - ES - CEP: 29580-000 Telefone:(27) 35591184 PROCESSO Nº 5000467-35.2023.8.08.0018 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: CARLOS ALBERTO DA SILVA JUNIOR - MG165055 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910 SENTENÇA 1.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por Carlos Alberto da Silva Júnior em face da Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, ambas as partes qualificadas nos autos, objetivando o fornecimento de medicamento.

Alega a parte autora que devido seu diagnóstico, solicitou ao requerido a autorização e cobertura para a realização do procedimento indicado pelo médico, contudo, teve seu pedido negado alegando que a medicação ambulatorial que deve ser fornecida encontra-se definida nos artigos 17 e 21 da Norma Resolutiva 387/2015 da ANS com amparo na lei n° 9.659/1998.

Em despacho de ID. 35137912, foi determinada a intimação do requerido, para após ser analisada o pedido de antecipação de tutela.

O requerido apresentou contestação em ID. 43034662, alegando que a medicação não está incluída no rol de procedimentos da ANS, bem como não restou demonstrado o dano moral pleiteado.

Em Decisão de ID. 42804856, foi deferido o pedido de antecipação de tutela pretendido.

Instada a manifestar, ambas as partes informaram que não pretendem a realização de acordo, manifestado pelo julgamento antecipado do mérito. 2. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Partes legítimas, bem representadas, não havendo mais provas a produzir e estando o processado em ordem, isento de irregularidades ou nulidades a sanar, tem-se que o feito encontra-se maduro para julgamento.

Conforme exposto em Decisão de ID. 42804856 que deferiu a inversão do ônus, tendo em vista, o caráter de consumo entre a parte requerente e requerida, cabe frisar de plano que requerente e requerido se enquadram, respectivamente, no conceito de consumidor e fornecedor, previstos nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, dessa forma, havendo a presença de vulnerabilidade fática, técnica ou jurídica da requerente, a justificar a aplicação da legislação protetiva.

A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade da negativa de cobertura de medicamento pela operadora de saúde, sob a justificativa de falta de previsão do procedimento no rol da ANS.

Assim, deve-se analisar na forma da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 8.078/90, conforme narrado o requerente é acometido por Ruptura do menisco lateral, derrame articular com sinais de sinovite e Condropatia patelar grau IV, de modo que recebeu prescrição médica de tratamento com visco suplementação do joelho direito.

E que requereu junto à requerida o fornecimento do medicamento, entretanto, foi negado, em razão da ausência de previsão no rol da ANS para o fim pretendido.

No caso dos autos, não pode o requerido negar ao autor a cobertura do procedimento que se faz necessário e cuja prescrição foi realizada por médico credenciado, pelas razões alegadas.

Nesse sentido: "APELAÇÃO CÍVEL.

PLANOS DE SAÚDE.

Sentença de procedência que condenou a ré ao fornecimento de fármaco e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais.

Recurso da ré.

VALOR DA CAUSA.

Montante corrigido de ofício pelo Juízo de origem.

Quantia que se revela compatível com somatória das pretensões autorais (CPC, art. 292, VI) e não deve ser alterada.

IMUNOGLOBULINA HUMANA (Sandoglobulina Privigen).

Fármaco com registro válido na ANVISA.

Medicação administrada por infusão em ambiente ambulatorial.

Auxílio de instituição hospitalar que afasta o alegado uso domiciliar.

DEVER DE COBERTURA.

Rol da ANS que admite ampliação excepcional.

Autora portadora de doença rara (encefalite autoimune do tipo Stiff-Person).

Existência de parecer do NAT-JUS/CNJ quanto ao benefício do manejo de Imunoglobulina Humana em favor de paciente com diagnóstico clínico de Síndrome da Pessoa Rígida.

Conjunto fático e probatório favorável ao tratamento.

Adequação às hipóteses excepcionais e restritas de afastamento das limitações contidas na ANS.

Cobertura mantida.

DANOS MORAIS.

Não caracterização.

Presença de dúvida razoável.

SUCUMBÊNCIA.

Fixação sobre o valor da condenação.

Distribuição recíproca.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v.42656). (TJSP; Apelação Cível 1013122-64.2022.8.26.0011; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/08/2023; Data de Registro: 15/08/2023) Ainda sobre o tema da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, firmou entendimento em junho de 2022 que, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é taxativo, razão pela qual as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704).

Referido julgamento, todavia, fixou parâmetros para que, excepcionalmente, os planos de saúde sejam obrigados a custear procedimentos que não integram o supracitado rol da ANS, sendo fixada a seguinte tese: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo, pela análise documental produzida nos autos, observa-se que o quadro clínico do requerente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao tratamento com a medicação prescrita, ressaltando-se que o julgamento pela Corte Superior não impossibilita a admissibilidade do tratamento tal como indicado ao requerente.

Nota-se, ademais, que não há nos autos prova alguma de que o custeio do fornecimento do medicamento imporia ônus excessivo ao requerido, desvelando o equilíbrio contratual.

Quanto ao pedido indenizatório, registro que a pretensão autoral também merece prosperar, a negativa autorização para o fornecimento de medicamento ultrapassa o mero aborrecimento, exacerbando o abalo psicológico e o risco de agravamento do quadro de saúde do requerente.

O Superior Tribunal de Justiça entende a respeito do tema no seguintes termos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES DO STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 3.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes. [...] (STJ, AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE .

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) Cabendo frisar que, assim, entende este Egrégio Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL Nº 0001823-83.2019.8.08.0021 APTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APDA: ALBEMAR BAHIENSE PIMENTEL RELATOR: DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ EMENTA APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE MEDICAMENTO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA LISTA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO ILEGALIDADE DANO MORAL CONFIGURADO JUROS DE MORA RESPONSABILIDADE CONTRATUAL TERMO INICIAL CITAÇÃO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-ES - AC: 00018238320198080021, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Data de Julgamento: 09/11/2020, QUARTA CÂMARA CÍVEL) No arbitramento da indenização oriunda dos danos morais, leva-se em consideração a natureza, a extensão e a repercussão da lesão, bem como a capacidade econômica dos envolvidos, de modo a compensar os prejuízos experimentados pelas vítimas sem que haja locupletamento e, de modo concomitante, punir o ofensor de modo adequado a fim de não transferida novamente.

A quantificação do dano moral deve respeitar os seguintes aspectos: i) que a reparação não faz desaparecer a dor do ofendido, mas repara o dano sofrido, com um caráter compensatório, e arbitrado razoavelmente/proporcionalmente para que não represente enriquecimento sem causa; ii) a repercussão do dano; e iii) a intensidade do ato ilícito.

Assim, levando-se em conta os parâmetros doutrinária e jurisprudencial estabelecidos, entendo como razoável o valor indenizatório em R$ 3.000,00 (três mil reais). 3.

DISPOSITIVO.

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos constantes na inicial, para confirmar os efeitos da tutela antecipada e CONDENAR a requerida Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico a fornecer o medicamento visco suplementação do joelho direito ao requerente Carlos Alberto da Silva Júnior.

Bem como, CONDENO o requerido ao pagamento de danos morais na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), com a incidência de juros de mora a contar da citação, a teor do artigo 406 do Código Civil e a correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ).

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Após o trânsito em julgado, em nada mais havendo a ser diligenciado, arquivem-se os autos.

Diligencie-se.

DORES DO RIO PRETO-ES, 28 de janeiro de 2025.

Graciela de Rezende Henriquez Juiz(a) de Direito