TJES - 5038512-23.2024.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492679 PROCESSO Nº 5038512-23.2024.8.08.0035 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: WASHINGTON LUIZ RESENDE REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 Projeto de Sentença (artigo 98 da CF) Vistos etc.

Tratam os presentes autos de Ação Ordinária ajuizada por WASHINGTON LUIZ RESENDE em face da UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual relata que possui contrato de plano de saúde junto à Requerida, estando adimplente com o pagamento das mensalidades.

Aduz que realiza acompanhamento médico para o tratamento de doenças do sistema cardiovascular e que sua médica expediu solicitação de autorização para a realização do exame de ecodoppler de carótidas e vertebrais.

No entanto, a Requerida negou indevidamente a cobertura do procedimento.

Diante disso, requer que a Requerida seja compelida a autorizar a realização do exame, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 28.240,00 (vinte e oito mil duzentos e quarenta reais).

Foi proferida decisão indeferindo o pedido de tutela de urgência (ID 54401077).

Em sede de contestação (ID 62365112), a Requerida pleiteou a improcedência dos pedidos formulados na inicial.

No dia 03 de fevereiro de 2025, foi realizada uma audiência de conciliação (ID 62404836), porém não houve êxito na tentativa de acordo entre as partes.

Não obstante dispensado o relatório, é o resumo dos fatos a teor do que preceitua o art. 38 da Lei nº. 9.099/95.

Decido.

Inicialmente, é importante esclarecer que a relação de direito material vinculadora das partes, no caso em exame, é de típica relação de consumo, sendo devida a aplicação das disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor.

A hipossuficiência presumida do consumidor e o domínio da técnica por parte do fornecedor, impõe, ainda, a inversão do ônus da prova, conforme previsto no art. 6º, inc.

VIII, do referido diploma.

O ponto controvertido desta demanda resume-se em determinar se a Requerida tem a obrigação de custear procedimento médico solicitado pela médica do Requerente.

Pois bem.

Tenho que o pedido inaugural merece guarida.

Isso ocorre porque é incontroverso nos autos que o Requerente celebrou contrato de plano de saúde com a Requerida (ID 54382913), encontrando-se adimplente com as obrigações financeiras decorrentes (ID 54382911).

Ademais, o Requerente comprovou cabalmente a realização da solicitação do procedimento médico junto à Requerida (ID 54382912), bem como a recusa desta em autorizar o tratamento médico necessário (ID 62406086, página 03).

Nessa toada, é relevante destacar que o STJ (Superior Tribunal de Justiça) já consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OCRELIZUMABE) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.1. É assente no STJ o entendimento segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.2.

Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP); AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020).3.

Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva a negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e por sua natureza experimental.

Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7.Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.979.870/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) “DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CÂNCER NO INTESTINO COM METÁSTASE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da interposição do recurso especial, ante a ocorrência da preclusão. 2. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 3. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 4.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Assim sendo, ainda que o plano de saúde estabeleça as enfermidades cobertas, não possui o direito de restringir ou obstruir o método terapêutico recomendado por um profissional qualificado na busca pela cura.

Nesse sentido, o Código de Defesa do Consumidor dispões que a responsabilidade da Requerida é objetiva: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” Logo, a Requerida estaria isenta de responsabilidade somente se demonstrasse nos autos que os danos decorreram de ação de terceiros ou por culpa exclusiva do consumidor (art. 14, §3º do CDC).

No entanto, não logrou êxito em demonstrar sua isenção de responsabilidade.

Portanto é procedente a pretensão do Requerente.

No que tange ao pedido de danos morais, este Juízo não tem dúvida de que a situação descrita na inicial ultrapassou a esfera dos simples aborrecimentos para o Requerente, ainda mais por se tratar de procedimento essencial para sua saúde.

No entanto, o dano não pode ser fonte de lucro, devendo a indenização ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível.

Temos, desta forma, que inexistindo padrões pré-fixados para a quantificação do dano moral, ao julgador caberá a difícil tarefa de valorar cada caso concreto, atentando para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para o seu bom senso e para a justa medida das coisas.

Desse modo, tomando-se em conta as condições pessoais do Requerente, o caráter compensatório, punitivo e preventivo do ato danoso, bem como a capacidade econômica da Requerida, entendo como necessário e suficiente à sua reparação, a condenação da Requerida no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Por tais razões, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS, para: I – CONDENAR a Requerida a autorize a realização do procedimento constante da solicitação de evento ID 54382912 (ECODEPPLER DE CARÓTIDAS E VERTEBRAIS).

II – CONDENAR a Requerida a pagar o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com a incidência de atualização monetária (IPCA) e juros legais (SELIC – com dedução do índice de atualização monetária estipulado) ambos a partir desta data (Súmula 362 do STJ), até o dia do efetivo pagamento, conforme Lei nº 14.905/2024.

Por consequência, resolvo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, por força de vedação legal.

Desde logo anoto que embargos de declaração não são instrumentos para obtenção de efeitos infringentes e a reforma desta Sentença deverá ser objeto de recurso ao E.

Colegiado Recursal.

Na hipótese de depósito voluntário ou sobrevindo requerimento de cumprimento de sentença, ressalta-se que a realização do pagamento do débito exequendo, obrigatoriamente, deve ser realizado em conta judicial do Banco BANESTES, nos termos das Leis Estaduais 4.569/91 e 8.386/06, para os fins do Ato Normativo Conjunto 036/2018, do E.

TJES, sob pena de não ser considerado o pagamento da condenação e de execução com incidência da multa prevista no artigo 523, § 1°, do Código de Processo Civil.

Em havendo manifestação da autora para cumprimento da sentença, intime-se a parte requerida para cumpri-la no prazo de 15 dias, sob pena de execução, com incidência da multa prevista no artigo 523, §1º do CPC.

Certificado o trânsito em julgado e havendo pagamento espontâneo, expeça-se alvará em favor da autora, autorizando o levantamento da quantia depositada, mediante termo de quitação da quantia paga (art. 906, do CPC).

Apresentado conforme artigo 13, §5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão ao(a) Exmo(a) Sr(a) Juiz(a) de Direito conforme artigo 40 da lei 9.099/95.

VILA VELHA-ES, 18 de fevereiro de 2025.

ROBERTO AYRES MARCAL Juiz Leigo SENTENÇA Vistos etc.

Homologo por sentença o projeto apresentado pelo(a) Sr(a).

Juiz(a) Leigo(a) para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após o trânsito em julgado e feitas as anotações devidas, arquivem-se, com as cautelas de lei.

Diligencie-se, servindo esta de mandado e carta de intimação.

VILA VELHA-ES, data da assinatura eletrônica.

FERNANDA CORRÊA MARTINS Juíza de Direito Requerido(s): Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Av.

Cezar Hilal, 700, 3 Andar, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-903 Requerente(s): Nome: WASHINGTON LUIZ RESENDE Endereço: Rua Felisberto Pinto Vieira, 30, - lado ímpar, Cristóvão Colombo, VILA VELHA - ES - CEP: 29106-365