TJES - 5002012-29.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002012-29.2025.8.08.0000 AGRAVANTE: M.

B.

D.

S.

AGRAVADO: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATOR: DES.

CARLOS SIMÕES FONSECA D E C I S Ã O M.

B.

D.

S. agrava de instrumento da decisão proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de antecipação de tutela formulado pela parte ora agravante.

Em razões recursais, a agravante sustenta, em suma, que: (i) havendo previsão de cobertura contratual para a enfermidade crônica que acomete o paciente (diabetes), é indevida a recusa do plano de saúde em fornecer insumo a ser ministrado em ambiente familiar (sensor de monitorização de glicose freestyle libre); e (ii) deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico que já acompanha o quadro de saúde.

Pugna, ao final, pela concessão de efeito ativo ao presente recurso, para que seja imposta liminarmente à agravada a obrigação de fornecer o aparelho de monitoração contínua de glicemia para controle adequada de diabetes. É o relatório.

Decido.

A concessão de efeito suspensivo ao recurso, conforme requerido pelo agravante, pressupõe a presença dos requisitos previstos no artigo 995 do CPC/15, quais sejam, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, isto é, urgência que não permita a manutenção da situação fática até o julgamento final do mérito recursal, e a probabilidade de provimento do recurso, que passo a analisar em seguida.

Adianto que após analisar a matéria tratada nos autos, não vislumbrei a presença dos requisitos em comento, o que impede a concessão da liminar pleiteada, consoante passo a expor.

Ao que se verifica, a agravante pretende a condenação da agravada ao fornecimento de insumos para o tratamento médico que lhe foi prescrito, sendo tais insumos sensores de glicose Freestyle Libre 2, na quantidade de dois por mês.

Ocorre que, como consignado pelo juízo de primeiro grau, o aparelho não está ligado a qualquer ato cirúrgico, tampouco se trata de medicamento voltado ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano.

Sendo assim, ao menos nesta fase preliminar, não vislumbro probabilidade de provimento do recurso suficiente ao deferimento da medida liminar, principalmente quando considerado o teor do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98 e a jurisprudência sobre a matéria em análise: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

Paciente portadora de diabetes mellitus.

Tratamento e insumos com sensor de glicemia freestyle libre.

Ausência de abusividade na negativa de cobertura.

A negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para tratamento com aparelho para monitoramento glicêmico e insumos encontra respaldo tanto no inciso VII do art. 10 da Lei n. 9.656/98 - que possibilita a exclusão de cobertura para próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que abrange o equipamento em litígio -, como no inciso IV do mesmo dispositivo de Lei - que exclui cobertura para medicamentos de uso domiciliar, o que seria o caso dos insumos, excetuados os antineoplásicos e a medicação assistida (home care).

Precedentes deste órgão fracionário e do STJ.

Mantida a improcedência da demanda.

Sem honorários recursais, porque arbitrada verba honorária sucumbencial no patamar máximo legal na origem.

Apelação desprovida, por maioria. (TJRS; AC 5021206-12.2022.8.21.0015; Quinta Câmara Cível; Rel.

Des.

Mauro Caum Gonçalves; Julg. 27/11/2024; DJERS 02/12/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de Saúde.

Obrigação de fazer.

Cobertura assistencial.

Paciente diagnosticada com diabetes tipo 1.

Pretensão de fornecimento de insulina, insumos, sensores e aparelho para medir glicemia capilar.

Sentença de improcedência, fundada na ausência de comprovação científica da melhor eficácia do tratamento pleiteado.

Inconformismo da autora.

Alegação de que o tratamento possui eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidência, circunstâncias que tornam a cobertura obrigatória nos termos do artigo 10, §§ 10 e 13, da Lei nº 9656/98 e das condições estabelecidas no julgamento do C.

STJ a respeito da taxatividade do rol da ANS.

Não acolhimento.

Pareceres desfavoráveis do NatJus/SP (Notas Técnicas 1091/2022 e 1684/2023).

Ausência de recomendação de incorporação ao SUS pela CONITEC.

Oferta de insulinas de eficácia análoga, de ação lenta e rápida, pelo Estado no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Evidência científica para uso do sensor Freestyle Libre pouco robusta por ora.

Aplicação do entendimento do Col.

STJ fixado no julgamento dos EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704 a respeito do rol de eventos e procedimentos da ANS.

Inteligência do art. 10, inc.

VI e §13, da Lei nº 9656/98.

Exclusão legal de fornecimento da medicação pleiteada que é de uso domiciliar.

Ausência de comprovação de situação apta a excepcionar o rol da ANS e justificar o fornecimento do sensor pleiteado.

Precedente recente do C.

STJ.

Sentença mantida.

RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; AC 1000725-60.2023.8.26.0003; Ac. 17825775; São Paulo; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel.

Des.

Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Julg. 24/04/2024; DJESP 29/04/2024; Pág. 2088) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Segurada portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1.

Prescrição de tratamento com sensor Freestyle Libre, agulhas e canetas de insulina e fitas para medição de glicemia.

Improcedência.

Inconformismo da autora.

Desacolhimento.

Medicamento de uso domiciliar, com aplicação por via subcutânea, independente de internação ambulatorial ou hospitalar.

Expressa exclusão contratual, em conformidade com o disposto no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Ausência de Abusividade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido. (TJSP; AC 1016791-58.2022.8.26.0001; Ac. 16960068; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 20/07/2023; DJESP 31/07/2023; Pág. 2096) APELAÇÕES.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PACIENTE DIABÉTICO.

INDICAÇÃO DE SENSOR PARA AFERIÇÃO DE GLICEMIA.

FREESTYLE LIBRE. ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

VIABILIDADE.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

ATO ILÍCITO.

NÃO VERIFICAÇÃO.

RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Trata-se de recursos de apelação interpostos pela ré, operadora de plano de saúde, e pela autora contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: 1) DETERMINAR à ré que autorize/custeie o tratamento com freestyle libre, e demais insumos a ele necessários, de forma contínua e ininterrupta, conforme prescrição médica (ID 86175113); e 2) CONDENAR a ré a pagar à autora a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento. 2.

Assinale-se que é fato incontroverso nos autos que a parte autora, portadora de diabetes mellitus, é beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré, com cobertura para ambulatoriais, hospitalares e obstétricas, tendo sido a ela indicado, por seu médico assistente, a utilização de sensor denominado Freestyle Libre, para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue. 3.

A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea f, do negócio jurídico firmado entre as partes.

Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4.

Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 5.

Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça que, Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (I) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (II) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (III) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico (RESP 1.673.822/RJ, Rel.

Ministro Paulo DE TARSO SANSEVERINO, Rel.

P/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018). 6.

Sobre o Freestyle Libre, conforme exposição sobre o material apresentada aos autos, verifica-se que se trata de um pequeno sensor (semelhante a uma moeda de de 1 real), aplicado na parte posterior do braço, cuja implantação dispensa a realização de ato cirúrgico.

Conforme manual de uso desse material, o próprio paciente pode realizar a aplicação do sensor, por meio da qual um pequeno filamento estéril e flexível (com 5mm de comprimento) é inserido sob a pele, permanece por até 14 (quatorze) dias na parte posterior do braço e, automaticamente, coleta as leituras de glicose durante o dia e a noite (ID 29064388). 7.

Como observado, tem-se que o sensor Freestyle Libre inclui-se na definição de órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea f, do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 8.

A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares.

Cabível, portanto, a reforma da r.

Sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. 9.

Recurso da autora conhecido e desprovido.

Recurso da ré conhecido e provido. (TJDF; APC 07036.90-32.2021.8.07.0020; Ac. 138.3413; Segunda Turma Cível; Relª Desª Sandra Reves; Julg. 10/11/2021; Publ.

PJe 24/11/2021) Ante o exposto, INDEFIRO, por ora, o pedido liminar recursal.

Intime-se a agravante deste decisum, bem como a agravada, esta última para que, nos termos do art. 1019, II, do Código de Processo Civil, ofereça contrarrazões a este recurso.

Após, remetam-se os autos à douta Procuradoria de Justiça, já que o presente recurso aborda interesse de menor.

Cumpra-se.

Diligencie-se.

Vitória (ES), data registrada no sistema.

DES.

CARLOS SIMÕES FONSECA Relator